RESPIRATOIRE (APPAREIL) - Pathologie


RESPIRATOIRE (APPAREIL) - Pathologie
RESPIRATOIRE (APPAREIL) - Pathologie

La connaissance préalable des fonctions et des mécanismes est indispensable à la compréhension des symptômes et des conséquences des maladies. Claude Bernard a en effet montré que la science clé était, pour la médecine, la physiologie, qui, seule, découvrait les mécanismes des fonctions à l’état normal et à l’état pathologique, et fournissait les moyens de corriger leurs dérèglements. La physiologie est devenue journellement appliquée chez l’homme dans cet objectif. L’appareil respiratoire, plus que tout autre, a bénéficié de cette orientation.

En un quart de siècle environ, l’anesthésie, la chirurgie, la médecine, la rééducation fonctionnelle, les antibiotiques ont transformé le traitement et la physionomie des maladies plus qu’on ne l’eût jamais imaginé. Pour pénétrer au cœur des problèmes pathologiques, une vue générale sur chacune des principales fonctions de l’ensemble complexe qui constitue l’appareil respiratoire est indispensable. On sait que la fonction fondamentale du poumon consiste à introduire dans l’organisme l’oxygène nécessaire à la nutrition des cellules et à rejeter simultanément l’acide carbonique et l’eau qui résultent des décarboxylations, déshydrogénations et oxydations subies par les métabolites organiques utilisés comme source d’énergie par les tissus. La respiration tissulaire et donc la vie elle-même dépendent de la façon dont l’appareil bronchopulmonaire s’acquitte de sa tâche. Toutes ses structures et tous leurs mécanismes assurent, en définitive, les échanges gazeux entre l’air et le sang. Ces échanges se font à travers deux membranes perméables, extrêmement minces, adossées l’une à l’autre, autour de chaque alvéole pulmonaire. En dehors de l’intégrité membranaire, diverses conditions sont nécessaires pour préserver la normalité des échanges. Il faut d’abord que soient conservées l’élasticité et la béance de l’alvéole, assurées par une substance lipidique (surfactant) qui maintient intacte la tension superficielle. Plus importante encore est la nécessité d’une coordination permanente entre l’arrivée de l’air et l’arrivée du sang veineux, chacune des voies d’adduction acheminant l’une l’air, l’autre le sang, avec des fréquences différentes (seize va-et-vient par minute pour la première et soixante-dix pulsations par minute pour la seconde). Aussi n’est-il pas possible de considérer isolément l’une des deux fonctions.

La première partie de cet article se proposera donc d’examiner les modalités de la circulation de l’air et du sang dans les poumons, puis les mécanismes mis en jeu dans la ventilation pulmonaire, les moyens de défense de l’appareil respiratoire. À la lumière de ces faits, on exposera ensuite comment le médecin doit conduire ses investigations cliniques au cours des affections bronchopulmonaires.

Aussi protégé soit-il dans les conditions normales, l’appareil respiratoire est malgré tout l’un des plus vulnérables. Ouvert sur l’extérieur, il est menacé par toutes les pollutions: les gaz, les poussières et les particules inertes, les corpuscules vivants (bactéries, virus, spores de champignons, pollen) en suspension dans l’atmosphère. Précédé par les voies aériennes et digestives supérieures, il peut être contaminé par les suppurations venant de l’arrière-nez, des sinus, des amygdales, de la cavité buccale. Ces sécrétions pénètrent très facilement par voie descendante jusqu’à la trachée, malgré la présence de l’épiglotte. Même des particules alimentaires peuvent faire fausse route et passer dans les voies aériennes. Dans tous les cas, l’infection du poumon risque de conduire à des abcès, à des suppurations soit du parenchyme, soit de la plèvre. Comme il est en rapport avec la circulation, il peut être atteint par des bactéries venues par le sang en cas d’infection générale (septicémie) ou issues d’un foyer infectieux viscéral souvent difficile à déceler, siégeant même parfois dans le cœur lui-même (endocardite maligne). Une migration bien plus subtile est celle de cellules cancéreuses détachées d’une tumeur primitive connue ou latente (métastase). La bronche constitue alors le point de départ d’une transformation cancéreuse qui, dans la règle, se produit dans le revêtement épithélial bronchique (ce qui n’exclut pas, étant donné la multiplicité des tissus qui constituent l’appareil pulmonaire, une autre origine histologique). Le poumon peut enfin être impliqué dans des désordres cellulaires (réticulose) qui frappent une lignée particulière de cellules, partout où elles se trouvent dans l’organisme.

1. Physiopathologie et investigations cliniques

L’adduction et le rejet de l’air

L’adduction et le rejet de l’air se font par la même voie: l’appareil bronchique. Très longuement ramifié, il aboutit à son extrémité à une zone de raccordement avec les alvéoles.

L’appareil de conduction aérienne

L’air accomplit un très long trajet avant d’atteindre l’«unité respiratoire» (et vice versa). L’acheminement se fait de haut en bas par une succession de dédoublements symétriques des canaux bronchiques dont la longueur et le calibre s’amenuisent jusqu’à la zone de raccordement, ce qui a pour résultat de démultiplier le volume, le débit et la vitesse du courant aérien. Après avoir parcouru la trachée et les bronches souches (droite ou gauche), l’air pénètre dans le poumon; les bronches s’y subdivisent (fig. 1) en bronches segmentaires (diamètre 7 mm), qui se ramifient sept à huit fois de suite pour former les bronchioles (le diamètre diminue de 5 à 1 mm). Ces petites bronches sont toujours enveloppées d’une gaine qui les sépare des tissus voisins; leur paroi renferme un tissu fibro-élastique et des fibres musculaires lisses qui maintiennent le canal béant. L’air aborde enfin la dernière étape de sa traversée bronchique en pénétrant à l’intérieur du lobule. La bronchiole y est purement membraneuse, et, après deux ou trois divisions, elle constitue un fin conduit: la bronche terminale.

L’appareil de conduction s’est finalement résolu, à partir de l’unique trachée, en plus de 32 000 canaux de 0,5 mm de diamètre qui, mis bout à bout, ont une longueur totale de 60 mètres et une surface totale d’ouverture de 113 cm2. De l’origine à la fin, l’appareil bronchique a été accompagné d’un système artériel nourricier spécial (venu de la circulation générale à partir de l’aorte), et des veines de retour.

À partir de la bronche terminale, les canaux qui conduisent aux alvéoles sont discontinus: ce sont les «bronchioles respiratoires», qui se subdivisent encore trois fois (17e, 18e et 19e rangs). Le diamètre total va atteindre 534 cm2, au lieu de 2,5 cm2 au départ (trachée). Chacune de ces divisions se continue par un canal alvéolaire (diamètre 0,4 mm) dont la paroi est trouée d’embouchures qui conduisent directement aux alvéoles (diamètre 0,2 mm). Cet appareil de raccordement n’appartient plus aux bronches, mais à l’unité respiratoire préposée aux échanges gazeux. Tous ces éléments sont, du reste, irrigués par la circulation pulmonaire (et non par la circulation bronchique).

Mise en mouvement de l’air

La circulation de l’air nécessite un appareil moteur. Il fonctionne à la manière d’une pompe aspirante et foulante. Les éléments moteurs sont les muscles striés de la cage thoracique (intercostaux) et, surtout, à la base de cette dernière, le diaphragme, dont l’impulsion motrice est considérable (la dénivellation entre l’inspiration et l’expiration atteint facilement 6 à 8 cm): il s’abaisse, pour faire pénétrer l’air, en même temps que les intercostaux dilatent la cage thoracique; il s’élève en expiration pour chasser l’air.

La commande vient du système nerveux central où se trouvent les centres respiratoires. La régulation dépend des informations, transmises par des récepteurs spéciaux, sur la concentration en oxygène et en gaz carbonique dans le sang.

La petite circulation

En même temps que les bronches apportent l’air, le sang veineux est pulsé dans le poumon jusqu’aux alvéoles par un système artériel spécial (artère pulmonaire et ses branches) raccordé au cœur droit.

L’artère pulmonaire se ramifie exactement sur le même mode que les bronches, en donnant des artérioles qui se résolvent en très fins capillaires entourant les alvéoles. L’élément moteur du circuit est l’impulsion donnée par chaque contraction du muscle cardiaque (systole). Mais, fait très important, elle ne suffit pas pour impulser le sang jusqu’au bout. C’est ici que la respiration joue, vis-à-vis de la circulation sanguine, un rôle d’entraînement essentiel.

En même temps que l’air est inspiré, le sang injecté par la pompe cardiaque droite est aspiré fortement et entraîné à l’intérieur du poumon. En expiration, au contraire, le poumon refoule le sang oxygéné dans les veines pulmonaires qui le conduisent dans l’oreillette gauche, d’où il repasse dans le ventricule et dans l’aorte.

Le débit du cœur est de 2,5 à 4 litres par minute et par mètre carré de surface corporelle au repos. Chez un sujet de 1,70 m, 70 kg et 1,80 m2 de surface, le débit est de 4,25 à 6,8 litres. La pression moyenne du sang dans l’artère pulmonaire est de 12 à 18 mm de mercure (de 20 à 30 au moment de la poussée systolique, de 7 à 12 pendant le repos cardiaque ou diastole).

S’il existe dans le poumon un obstacle à la pénétration du sang, la pression monte à l’intérieur de l’artère pulmonaire. Cela se produit dans les fibroses diffuses denses ou dans les distensions emphysémateuses considérables où le poumon a perdu toute élasticité, et surtout lorsque les échanges gazeux ont été fortement troublés. La baisse chronique du taux d’oxygène dans la petite circulation provoque, en effet, des altérations graves dans la paroi des artères, qui perdent leur élasticité et sont considérablement épaissies. La pression peut alors monter dans l’artère pulmonaire à 50 mm de mercure et plus. Si elle atteint 80 mm, le cœur ne peut plus vaincre la résistance qu’il rencontre et sa défaillance à terme est inéluctable.

Beaucoup d’oppressions attribuées à une atteinte pulmonaire sont dues à un facteur circulatoire (et vice versa).

L’altération du système de la petite circulation peut engendrer, à elle seule, des complications graves: expulsion de caillots sanguins dans le poumon (embolie pulmonaire); occlusion massive du tronc même de l’artère par un énorme caillot. Cette thrombose provoque des accidents extrêmement graves qui ne peuvent être conjurés que par l’intervention chirurgicale immédiate, avec tous ses risques, et l’ablation du caillot.

La ventilation et ses troubles

L’impulsion motrice du diaphragme et des côtes n’est pas le seul élément qui conditionne la ventilation. Les variations de volume intéressent l’appareil bronchopulmonaire tout entier. Tous les tissus qui le constituent renferment, aussi bien au niveau des bronches que du poumon lui-même, des fibres élastiques mêlées au tissu conjonctif.

C’est cet appareil élastique qui permet aux bronches de s’ouvrir à l’inspiration et de se rétrécir à l’expiration, d’allonger ou de réduire leur longueur dans le même temps. C’est l’enveloppement de tous les alvéoles par le tissu élastique qui permet au poumon de se gonfler puis d’évacuer l’air: à la fin d’une inspiration forcée, le poumon contient ainsi en moyenne près de 6 litres d’air (chez les sujets jeunes), et une expiration forcée permet d’en rejeter 4,7 litres. Seul échappe à l’impulsion un volume d’air «résiduel» de 1,2 litre.

Rien ne serait possible sans cet élément élastique majeur de l’appareil respiratoire. Il irradie à partir d’un nœud central situé dans la région du hile du poumon, gagne le poumon par toutes les voies de pénétration, le découpe en lobules et se ramifie autour de tous les alvéoles. L’intégrité de cet appareil est une nécessité absolue pour que le fonctionnement respiratoire soit normal.

Obstruction à l’expiration

L’atteinte du tissu élastique pulmonaire peut être due à des facteurs génétiques (comme l’emphysème congénital) et s’accompagner du déficit d’une enzyme ( 見-2-antitrypsine). Tous les alvéoles dont les parois sont altérées ou détruites sont gonflés d’air qu’ils sont incapables d’évacuer. Beaucoup plus souvent, la destruction élastique est acquise, car elle résulte soit d’une atteinte inflammatoire de l’appareil bronchique dans son entier (cf. infra , in chap. 5, Bronchite chronique ), soit d’infections ou d’inflammations pulmonaires diffuses, quelle qu’en soit la nature. Dans tous les cas, la conséquence principale est de créer une résistance à l’expiration et de gêner considérablement la ventilation.

Une autre façon de parvenir au même résultat est l’altération pathologique de l’appareil bronchique, qu’elle soit localisée en un point déterminé, une grosse bronche par exemple, ou diffuse sur de nombreuses petites bronches. Dans les deux cas, c’est le courant de sortie d’air à l’expiration qui se heurte à une forte résistance. C’est pourquoi ce trouble est dit «obstructif», qu’il y ait ou non une obstruction matérielle de la lumière du canal bronchique.

Même à l’état normal, la fluidité de l’air rencontre des «résistances» physiologiques à plusieurs niveaux. On a longtemps pensé que la résistance maximale au courant d’air extérieur avait lieu dans les bronchioles de petit calibre, au-dessous de 2 mm. En réalité (Macklem), elle existe même dans la trachée, dont la lumière se rétrécit d’un tiers en expiration forcée. Mais les deux tiers de la résistance normale se situent au niveau des bronches cartilagineuses de 4 à 5 mm de diamètre. On a pu contrôler ce fait par l’étude anatomique des lésions de la bronchite chronique, en mettant en évidence, par une technique spéciale (Levame), des lésions des parois bronchiques à cet étage.

Le danger des troubles de l’expiration est de provoquer la stagnation de l’air en amont de l’obstacle, c’est-à-dire à partir de la zone de raccordement jusqu’à l’alvéole où se font les échanges gazeux: n’y étant pas renouvelé, l’air n’est plus oxygéné et la saturation oxyhémoglobinée du sang s’amoindrit.

Restriction du champ respiratoire

Un autre type d’atteinte ventilatoire est celui qui résulte d’une «restriction» du champ respiratoire, tout fonctionnant très bien par ailleurs. Celle-ci peut être due à l’exclusion momentanée d’un grand nombre d’alvéoles par une forte inflammation (pneumonie, bronchopneumonie) ou à la restriction apportée à la ventilation par le défaut de déploiement du poumon en inspiration. Cela provient d’une atteinte de l’appareil pleural, qui enveloppe la totalité des poumons à l’intérieur de la cage thoracique.

Il y a deux feuillets pleuraux. Le feuillet dit viscéral n’est autre que la surface même du poumon, au sein de laquelle toutes les cloisons qui séparent les lobules se réunissent et forment une couche continue de tissu conjonctif d’une extrême richesse en vaisseaux veineux. C’est par cette voie que s’effectue toute la circulation périphérique du poumon. Ce feuillet n’est pas dissociable du poumon et ne peut être disséqué. Il est adossé à une membrane continue formant le feuillet pariétal, anatomiquement individualisé, qui tapisse la face interne de la cage thoracique.

Entre les deux feuillets de la plèvre existe une couche extrêmement mince de substances protidiques issues de la circulation superficielle des poumons. L’adhérence se fait par un mécanisme de tension superficielle. C’est pourquoi le poumon peut effectuer tous ses mouvements sans être physiquement désolidarisé de ceux de la cage thoracique et du diaphragme, qui «l’entraînent». Cela constitue un véritable appareil pleural, nécessaire à la ventilation; son importance en médecine est considérable.

Si l’adhésion est rompue par l’introduction d’air à la pression atmosphérique (pneumothorax), le poumon se rétracte fortement du fait de son élasticité. Si l’on fait l’expérience avec de très faibles quantités d’air, on constate que la pression mesurée entre les deux feuillets est négative ( face=F0019 漣 22 mm d’eau en inspiration et 漣 12 mm en expiration).

La plèvre viscérale peut être atteinte par une infection ou remaniée par des cellules cancéreuses venues du poumon par les veines des cloisons interlobulaires. Dans ce cas, la moindre inflammation déclenche une exsudation considérable entre les deux feuillets de la plèvre: du liquide s’y accumule (entre un et deux litres) avec la plus grande rapidité, et ce volume peut s’accroître. La restriction du champ respiratoire devient alors telle que le malade étouffe.

Le liquide aspiré, ou résorbé, la plèvre peut se souder sur une étendue plus ou moins grande. Cette symphyse est capable de réduire définitivement la ventilation si la sclérose qui la caractérise s’étend au poumon même.

Les mécanismes de protection

Pour protéger cet appareil, vulnérable par la voie aérienne surtout, et, à un moindre degré, par la voie sanguine, de puissants mécanismes de protection sont à l’œuvre.

L’exploration bactériologique des bronches a montré depuis longtemps que, chez le sujet normal, elles sont dépourvues de germes une fois la bifurcation trachéale passée. Étant donné que la trachée est en contact avec la glotte, le pharynx, les muqueuses du rhinopharynx et la cavité buccale, qui sont tous septiques et servent de réceptacle à des germes souvent pathogènes (streptocoques, staphylocoques anaérobies), on peut admirer l’efficacité de la défense du revêtement vivant qui tapisse circonférenciellement la lumière des bronches du haut en bas de l’arbre, sans aucune discontinuité.

Elle est due à quatre mécanismes protecteurs:

– l’imperméabilité de la barrière constituée par les cellules épithéliales cylindriques situées à la surface de la muqueuse;

– les propriétés bactéricides des sécrétions qui imbibent la muqueuse et proviennent d’un double appareil sécrétoire: l’un unicellulaire (cellule caliciforme), situé dans le revêtement de surface; l’autre profond, formé de glandes multicellulaires très proches par leur anatomie et leur physiologie des glandes salivaires;

– la captation des particules solides par la viscosité du mucus;

– l’existence d’un appareil de nettoyage d’une exceptionnelle efficacité: le «tapis roulant» des cils vibratiles insérés sur des cellules spéciales qui leur impriment des battements ininterrompus de sens identique. Leur puissance est telle qu’ils rabattent inlassablement, en trente minutes, les sécrétions des petites voies bronchiques vers les grosses, jusqu’à la glotte où elles sont évacuées par le tube digestif.

Toute atteinte de la muqueuse déclenche une irritation qui excite la terminaison des nerfs sécrétoires présents à côté des glandes et est suivie d’une augmentation de sécrétion glandulaire, d’où l’expectoration. Les filets nerveux commandant aux muscles expiratoires sont simultanément irrités, d’où la toux qui permet de chasser les sécrétions bronchiques. Ce mécanisme doit être respecté et utilisé pour libérer les bronches.

Toute obstruction d’une bronche sécrétante accumule la sécrétion en amont et peut créer dans les petites bronches une obstruction organique par bouchon muqueux.

Le nettoyage des alvéoles se fait autrement. Particules ou bactéries sont absorbées par de grosses cellules mononuclées douées d’une très grande activité phagocytaire et dotées d’une grande quantité d’enzymes capables de s’attaquer à de multiples structures organiques. Ces cellules émigrent ensuite avec leur charge dans les canaux lymphatiques qui s’individualisent au lieu même de raccordement des bronches avec l’unité respiratoire. Ces canaux acheminent les cellules vers les amas de tissu lymphoïde situés dans l’angle de chaque bifurcation bronchique, même la plus petite; puis dans les ganglions individualisés situés plus haut; et enfin dans les grosses concentrations ganglionnaires qui encadrent, au milieu du thorax, l’étage des gros troncs bronchiques et leurs principales divisions.

C’est le chemin qu’empruntent toutes les impuretés, bactéries, poussières et particules, qui ont pénétré dans les alvéoles. Les ganglions réagissent par gonflement inflammatoire, leur volume s’accroît. Ils sont parfaitement décelables sur les coupes tomographiques faites de part et d’autre de la bifurcation trachéale (adénopathies trachéobronchiques).

Investigations cliniques

Pour déterminer la nature de la maladie, sa cause, son évolution, son pronostic et son traitement, il faut, à partir de l’examen clinique qui reste fondamental, faire intervenir un grand nombre de techniques destinées à mettre en évidence, derrière les symptômes visibles et audibles, des signes cachés d’une importance capitale (fig. 2).

Ces méthodes exploratoires, d’ordre anatomique, physiologique ou biologique, doivent satisfaire à une condition essentielle: ne pas faire courir de risque au malade. L’obligation morale de l’innocuité a du reste suscité une très grande ingéniosité de la part des techniciens.

Cinquante ans d’application des sciences de base à la médecine ont profondément transformé la clinique des maladies respiratoires.

Études anatomoradiologiques

Il s’agit là de prolonger la méthode anatomoclinique qui fondait les connaissances en pathologie sur les lésions: mais celles-ci ne pouvaient être connues qu’à l’autopsie.

La découverte des rayons X permit déjà de préciser le siège, la topographie, la contexture et les rapports des lésions bronchopulmonaires.

Les radiographies, de face et de profil, et sous diverses incidences, permettent de localiser les lésions.

La tomographie en coupes verticofrontales de centimètre en centimètre permet le repérage en profondeur et fait découvrir des foyers impossibles à reconnaître sur les radiographies de face, dans lesquelles les lésions étagées dans toutes les dimensions du thorax se projettent sur un seul plan. Il existe également l’échotomographie.

Les techniques radiographiques plus perfectionnées permettent de détecter les contrastes, les contours, les opacités, l’intégrité des bronches dont les parois contrastent parfaitement avec leur lumière. La topographie du système ganglionnaire des grosses bronches peut être étudiée sur une seule coupe passant par la division trachéale. Même le siège précis d’une obstruction des grosses bronches devient visible.

En faisant varier l’intensité et la pénétration des rayons X, en utilisant des grilles pour moduler les contrastes, il est possible d’étudier la masse alvéolaire, les gros vaisseaux, de révéler des niveaux liquides au sein d’opacités d’apparence homogène. La tomodensitométrie, en associant les rayons X et l’informatique, permet de donner des images en trois dimensions.

Un nouveau perfectionnement a été l’injection d’une substance de contraste (lipiodol) dans la lumière des bronches pour étudier la déformation des calibres bronchiques, les altérations des parois, les dilatations. L’aspiration complète des sécrétions avant toute injection permet de voir les plus fines ramifications.

L’exploration de la circulation est devenue courante grâce aux méthodes d’opacification (angiographie pour la circulation pulmonaire, artériographie sélective pour les vaisseaux bronchiques) ou à l’injection d’une substance radioactive (scintigraphie au technetium).

D’autres techniques sont couramment utilisées: l’échographie qui met en jeu une vibration acoustique de fréquence ultrasonore; l’endoscopie et la fibroscopie utilisent la fibre optique [cf. IMAGERIE MÉDICALE]; l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (I.R.M.) faisant intervenir les champs magnétiques [cf. NUCLÉAIRE (MÉDECINE)].

Vision et prélèvement des lésions sur le vivant

Pendant longtemps, seuls les chirurgiens eurent l’accès anatomique aux lésions, à la faveur de blessures ou d’interventions. Les médecins ne l’avaient qu’à l’autopsie.

L’introduction de l’exploration optique directe permit au médecin d’observer les lésions sans recourir à la chirurgie. Cette technique constitue vraiment la vérification anatomoclinique type. Mais elle ne peut être employée que s’il existe un accès naturel vers l’intérieur de l’organe par un conduit creux. Cette exploration est la bronchoscopie.

Elle parvient directement sur la lésion obstructive des bronches, cancer ou corps étranger, ou sur les bronches rétrécies par une compression. Elle permet d’étudier au passage l’état de la muqueuse, les irrégularités des parois, les modifications de calibre (dilatation, striction, coudure). Tout peut être fixé par la photographie directe; la microcinématographie dévoile les mouvements des bronches sous l’effet de la respiration. L’étude anatomique et physiologique (mouvements des bronches, rigidités, ouverture, inflammation, notamment à la toux) peut donc être faite d’une façon complète. De plus, il est possible d’introduire une pince dans le tube bronchoscopique, de faire un prélèvement biopsique sur un fragment de tissu et de l’étudier histologiquement. Cette «anatomie microscopique sur le vivant» est essentielle pour la détection du cancer.

L’aspiration des sécrétions permet l’étude bactériologique. Plus récemment usité, le lavage broncho-alvéolaire consiste en l’introduction perbronchoscopique d’une certaine quantité de sérum physiologique qui est récupéré après avoir baigné les alvéoles et s’être chargé de cellules, germes, secrétions et poussières minérales qui séjournent au niveau de ce qui peut être considéré comme la plus grande surface d’échange entre l’organisme et le milieu environnant, autorisant des études morphologiques, bactériologiques, biochimiques, immunologiques, déjà applicables à certains diagnostics et surtout pleines de promesses dans la perspective de la recherche.

Le désagrément lié au passage du tube a pratiquement disparu avec l’avènement du fibroscope qui, dans l’immense majorité des cas, a remplacé le bronchoscope rigide. Faisant appel aux fibres de verre, il allie la souplesse et le petit diamètre. L’endoscopie, bronchique atteint, ainsi, couramment les bronches de 4e ou 5e ordre et devient une geste bien supporté à tous les âges, facilement accepté, pouvant être répété; elle a pu être qualifiée d’examen clinique des bronches.

Prélèvement sur la plèvre et le poumon

Avec le progrès considérable effectué dans l’étude des tissus et des cellules, le prélèvement biopsique de petits fragments de tissus (par exemple de la plèvre ou du poumon) au moyen d’aiguilles spéciales, ou la biopsie chirurgicale limitée, pour connaître la nature des lésions, est devenu fréquent, malgré certains risques. Il n’existe effectivement aucun autre moyen d’identifier certaines maladies rares de la plèvre ou du poumon, malignes pour la plupart, en l’absence de toute répercussion ganglionnaire de surface qui aurait pu faire l’objet d’un prélèvement et permis de distinguer une sarcoïdose d’une tuberculose pour orienter correctement le traitement. L’endoscopie pleurale (pleuroscopie ou thorascopie), qui connaît un renouveau, constitue une alternative élégante aux autres méthodes de prélèvement.

Cependant, malgré d’énormes progrès, la connaissance anatomique ne pénètre pas les mécanismes. Comme Claude Bernard l’a montré au siècle dernier, la science clé qui permet d’y parvenir est la physiologie.

Investigations physiologiques

Les fonctions respiratoires

Il fallut beaucoup de temps pour trouver le moyen d’étudier, sans les modifier, les fonctions de l’appareil respiratoire chez l’homme; mais, en vingt-cinq ans à peine, la physiologie respiratoire appliquée s’est mise en place.

Elle permet de mesurer les volumes respiratoires, à l’inspiration et à l’expiration, avec la plus grande exactitude, de détecter l’origine du trouble de la ventilation – restrictif ou obstructif – et, dans ce dernier cas, le déficit d’arrivée d’air pur.

Elle permet de mesurer le retentissement du trouble de ventilation sur les échanges gazeux, oxygène et acide carbonique, dont toutes les caractéristiques peuvent être connues (volume, pression partielle), et d’apprécier la répercussion sur la composition du sang (bicarbonates, ionisation).

Le déficit de la fonction est ainsi scientifiquement mesuré, ainsi que toutes ses conséquences. Il détermine le pronostic et le traitement. Aucun service respiratoire ne saurait se passer de laboratoires modernes d’exploration fonctionnelle.

Cela même ne suffit pas, car, les fonctions cardiaques et respiratoires étant complémentaires, il faut adjoindre des mesures de pression de l’artère pulmonaire, du débit du cœur et l’exploration angiocardiographique par cathétérisme des vaisseaux ainsi que la scintigraphie de perfusion ou de ventilation.

Ces techniques ne sont indispensables que dans les cas de grande insuffisance des fonctions respiratoires, non seulement pour en comprendre le mécanisme, mais pour le contrôler.

Actuellement, tout centre de pathologie respiratoire peut recourir à un ensemble de laboratoires hautement spécialisés dans l’exploration fonctionnelle et à un service de réanimation respiratoire.

Si l’ampleur de ce développement physiologique est considérable, les résultats obtenus par la correction des troubles chimiques, l’équilibration des constantes sanguines, la rééducation mécanique des mouvements respiratoires sont remarquables. Il faut y recourir bien avant l’apparition de complications graves.

L’état physiologique général

Bien d’autres investigations sont nécessaires pendant l’évolution des maladies respiratoires, et particulièrement la surveillance périodique du taux de globules rouges, de celui des globules blancs et de leurs proportions (formule leucocytaire), de la vitesse de sédimentation des globules rouges (proportionnelle à l’importance de l’inflammation), de l’éventail des globulines du sérum (dont certaines – gammaglobulines – sont des anticorps qui interviennent dans la défense contre l’agent infectieux), la détection de certaines enzymes ( 見-1-antitrypsine par exemple) qui caractérisent l’origine héréditaire de certains emphysèmes.

Telle est la puissante mobilisation de concepts, de vérifications, de contrôles, de mesures, de comparaisons que nécessitent la connaissance de la pathologie respiratoire et sa pratique.

Mais, pour atteindre l’efficacité maximale, c’est à partir des réflexions suggérées par un examen clinique très précis et par la connaissance minutieuse des antécédents qu’il faut formuler les hypothèses et choisir, parmi les différentes méthodes, celles qui apporteront la confirmation la plus rapide.

Ce n’est pas tout: il est indispensable que les services de médecine qui se consacrent à la pathologie respiratoire soient en contact étroit avec un service de chirurgie thoracique spécialisé dans cette discipline et qu’une coordination constante soit organisée entre les deux pour décider des interventions et encadrer celles-ci dans un traitement médical continu.

Cette complexité pose de grands problèmes d’organisation, de recrutement, de formation de spécialistes pour chaque fonction, de coordination dans leur travail. Telle est la rançon de la médecine moderne, mais aussi la raison des transformations heureuses qu’elle a subies, la garantie de son efficacité et des progrès que tous sont à même de constater.

2. Bronchopneumopathies non tuberculeuses

Les infections non tuberculeuses des voies aériennes sont vraisemblablement les plus fréquentes des maladies observées dans l’espèce humaine, car l’air inspiré contient toutes sortes de corps étrangers: poussières organiques ou minérales, gaz industriels, et surtout gouttelettes de vapeur d’eau condensée. Celles-ci adsorbent les poussières et, fait important, les particules infectantes vivantes (bactéries ou virus) dispersées dans l’atmosphère (cf. tableaux ci-contre).

Pénétration des agents infectieux

C’est donc par la voie bronchique que la pénétration des bactéries et des virus se fait en règle générale. Les sécrétions hautes infectées, accumulées à la base du pharynx, s’infiltrent dans l’ouverture trachéale. Cette pénétration n’est pas unique; le matériel septique est déposé en plusieurs fois sur la muqueuse bronchique.

Le risque est aggravé par la pénétration de particules de pus provenant de l’infection des voies hautes: sinusite, pharyngite purulente, abcès dentaire, salive septique due à une gingivite érosive ou ulcéreuse. Dans ces deux derniers cas, pénètrent des bactéries anaérobies génératrices d’une infection fétide ou putride, autrefois grave et suppurative, facilement curable par les antibiotiques.

Aussi est-il de règle, dans les infections bronchopulmonaires survenant sans causes apparentes, surtout lorsqu’elles suppurent, de rechercher les foyers infectieux latents haut situés. Ces foyers constituent en effet une source continue d’infection descendante. Ils entretiennent rechutes et récidives tant qu’ils ne sont pas découverts, traités et taris.

Un cas particulier d’infection descendante, encore trop fréquent, est la pénétration accidentelle de sang, de matériel septique, et parfois de fragments de tissus, dans les voies aériennes, au cours d’opérations portant sur les amygdales faites, chez l’enfant et chez l’adulte, sous anesthésie locale ou générale. Les techniques d’anesthésie moderne sous intubation ont éliminé à peu près complètement le risque d’infection descendante en chirurgie générale.

Enfin, toute atteinte de l’appareil de protection bronchique, telles les destructions locales ou diffuses de la muqueuse par brûlures thermiques, par l’action de caustiques ou de gaz de combat, favorise l’infection dans des proportions considérables. De même, l’obstruction de la lumière bronchique, par pénétration accidentelle d’un corps étranger (même non septique), prolifération interne d’une tumeur, ou compression exercée du dehors, est toujours un risque d’infection parce qu’elle perturbe des mécanismes de protection.

L’invasion des virus se fait par un tout autre mécanisme. Dans le cas de l’influenza, c’est au sein même des cellules bronchiques qui sécrètent le mucus que les virions se multiplient avec une rapidité impressionnante; ils utilisent un constituant du mucus, l’acide sialique, qu’ils désintègrent au moyen d’une enzyme, le neuraminidase. Ils infectent ainsi la muqueuse de l’arbre bronchique, cellule par cellule, du haut en bas. Le seul moyen d’empêcher cette progression est d’induire préventivement, par une vaccination systématique, les anticorps antivirus spécifiques.

La voie circulatoire permet aussi l’infection de l’appareil aérien, et plus spécialement du poumon. En effet, le sang passe en totalité à travers les capillaires pulmonaires pour y être oxygéné. Il véhicule parfois des bactéries, déchargées dans la circulation veineuse à partir d’un foyer d’infection ou de suppuration en activité dans un organe déterminé, ou de végétations septiques situées sur les valvules du cœur atteintes d’endocardite (ancienne ou récente). Le risque est encore plus grand si la multiplication des bactéries dans les organes formateurs de sang est telle que celui-ci transporte les bactéries en permanence (septicémie).

Cependant, la défense pulmonaire est d’une efficacité considérable, grâce à l’activité des cellules dites «histiocytaires», spécialisées dans la captation et la destruction enzymatique des grosses molécules organiques. De plus, la découverte des antibiotiques a réduit massivement l’incidence de ces infections par voie sanguine.

Effets biologiques locaux et généraux

Comme dans n’importe quel tissu, la pénétration d’agents pathogènes dans l’appareil bronchopulmonaire provoque l’apparition de perturbations vasculo-cellulaires importantes, qui caractérisent l’«inflammation». Ses deux caractères essentiels, la rougeur et le gonflement, s’observent directement dans la lumière des bronches à l’aide du miroir bronchoscopique. Ils sont infiniment plus marqués dans les poumons. La zone atteinte n’est plus aérée; elle prend la consistance d’un organe plein, rouge et turgescent.

Ces extraordinaires changements sont dus à la dilatation des vaisseaux capillaires qui se gonflent de sang. La perméabilité de leur paroi est altérée. Le contenu du sang se déverse dans la muqueuse: globules rouges, globulines diverses, leucocytes polynucléaires. Dans ce milieu nouveau, les agents pathogènes se développent ou meurent selon l’efficacité de la défense leucocytaire. Dans le premier cas, par voie enzymatique, ils nécrosent les leucocytes, puis les tissus, créant une suppuration diffuse, puis collectée (abcès).

Ces phénomènes locaux sont contemporains de puissantes modifications de l’organisme entier. La fièvre est déclenchée par des «pyrogènes», substances d’origine bactérienne ou cellulaire, qui perturbent le fonctionnement des centres nerveux thermorégulateurs. La composition du sang est modifiée: la vitesse de sédimentation globulaire (normalement de 5 à 8 mm à la première heure, 10 à 12 à la deuxième heure, 50 à 60 en 24 heures) est considérablement accrue (50 à 90, 110, 120). De 6 000 par millimètre cube de sang, le nombre des leucocytes passe à 16 000 et 20 000, et plus encore en cas de suppuration; les leucocytes polynucléaires, dont la fonction est de phagocyter et de détruire les bactéries, sont déversés par la moelle osseuse en quantité de plus en plus importante: 75 à 80 p. 100 en cas d’infection, et jusqu’à 90 p. 100 s’il y a suppuration.

Tous ces phénomènes s’atténueront peu à peu une fois l’infection maîtrisée.

Il est très important de savoir qu’il existe un décalage entre la réalisation des perturbations biologiques et l’apparition des symptômes fonctionnels et des lésions cliniquement décelables (par auscultation ou radiologie). La maladie biologique précède la maladie clinique: le foyer inflammatoire peut apparaître quelques heures ou quelques jours après le début de l’infection. Les signes biologiques survivent à la disparition de ce foyer et de la fièvre. Ce n’est que lorsque les modifications sanguines sont redevenues normales, ce qui demande deux à trois semaines, que tout danger de rechute est réellement écarté (fig. 3).

Traduction clinique

Les signes cliniques traduisent l’atteinte isolée ou associée des bronches et des poumons.

Cas des infections bactériennes

Bronchites et bronchopneumonies

Localisée au revêtement muqueux des grosses bronches, la réaction inflammatoire excite les terminaisons nerveuses sensibles et arrête momentanément la sécrétion des cellules caliciformes de surface et celle des glandes profondes. La toux est le premier symptôme et elle reste sèche, sans expectoration, pendant cette phase initiale. Dans un deuxième temps, la rétrocession spontanée ou induite de l’inflammation libère la sécrétion, et l’expectoration apparaît.

Ces phénomènes sont localisables en hauteur à la trachée, à l’une ou l’autre des grosses bronches, ou aux deux. Ils peuvent aussi «descendre» l’arbre bronchique et frapper un nombre plus ou moins grand de ramifications moyennes.

L’évolution sera aiguë ou plus lente, ou chronique, selon le nombre et la répétition des contages et la valeur des défenses. Dans le cas de la bronchite chronique, en particulier, le rôle des agressions non bactériennes de l’environnement (humidité, poussières, gaz, fumée de tabac) est très important. Elles entretiennent l’inflammation chronique de la muqueuse des bronches, en dehors des poussées infectieuses (cf. infra, Les facteurs de vulnérabilité ). Dans les infections bronchiques virulentes, plus l’inflammation se rapproche des petites bronches membraneuses (situées à l’intérieur des lobules), plus le risque d’infection des alvéoles respiratoires s’accroît.

On observe alors la bronchoalvéolite, qui intéresse des bouquets dispersés d’alvéoles, ou la bronchopneumonie, dont les risques et la gravité sont variables selon l’importance et la multiplication des territoires pulmonaires enflammés: lobules, segment ou lobe.

La bronchoalvéolite se traduit à l’auscultation par de petits foyers de râles souscrépitants très fins, perçus de place en place, à côté des râles ronflants et sibilants qui caractérisent la bronchite. L’inflammation alvéolaire se discerne sur les radiographies sous forme d’obscurités très limitées, à peine marquées. La bronchoalvéolite rétrocède très facilement avec les antibiotiques. Mais elle témoigne que le poumon a été atteint. Si les précautions ne sont pas prises, en particulier contre les refroidissements accidentels, elle peut se transformer en bronchopneumonie.

La bronchopneumonie est une véritable maladie et non, comme la précédente, la complication d’une bronchite simple. Plus nombreux ou plus étendus sont les territoires infectés, plus les symptômes se rapprochent de ceux de la pneumonie: fièvre souvent élevée, toux, expectoration, points de côté, gêne respiratoire. Mais ces symptômes n’ont pas la fixité des foyers pneumoniques. Les points d’infection se constituent successivement, déclenchant à chaque fois une poussée fébrile, d’où l’aspect désarticulé et irrégulier des courbes de température. Cela s’accompagne de signes d’auscultation particuliers (apparition de râles sous-crépitants humides) et de signes de percussion (zones mates, situées dans l’un ou l’autre des champs pulmonaires). Les condensations inflammatoires apparaissent nettement sur les radiographies sous forme d’ombres denses, arrondies, situées à l’extrémité des bronches, ou de condensations segmentaires ou arrondies, atteignant parfois la dimension d’un lobe. C’est alors la bronchopneumonie pseudo-lobaire, que deux caractères distinguent de la pneumonie lobaire: la présence de foyers dans plusieurs territoires et l’existence d’une forte infection bronchique d’accompagnement avec toux, irritation, expectoration notable ou importante.

Pneumonies

Une localisation infectieuse pulmonaire peut apparaître brutalement, frappant un lobe entier, alors que la phase d’infection bronchique a été mineure, imperceptible ou presque. Le refroidissement a toujours un rôle déclencheur important. Il en est ainsi des pneumonies, lobaires ou segmentaires, dont le début est généralement brusque, se manifestant par un point de côté, une forte fièvre. La «condensation» du tissu pulmonaire dans une région donnée est prouvée par les signes de percussion et d’auscultation, et par l’examen radiologique. La percussion décèle une matité topographique lobaire franche. Les vibrations vocales sont accrues, parce que la contexture du foyer est telle qu’il fait caisse de résonance. De même, la respiration bronchique est perçue comme un souffle tubaire à l’inspiration. Par contre, le bloc n’est pas «humide»; on n’y perçoit que des râles secs et fins comme un froissement de cheveux, notamment à l’inspiration: on les dit crépitants. Dans la région où les signes d’auscultation ont été trouvés, la radiographie fait apparaître le bloc pneumonique avec sa densité extrême, son opacité complète, ses limites anatomiques. Mais la superposition dans le temps de ces différents signes n’est pas toujours précise et le dernier mot doit rester à la radiologie (fig. 4a).

L’évolution de la pneumonie est très particulière: la maladie entre d’emblée et brutalement au summun (fièvre avec une température de 40,5 0C, toux, expectoration fréquemment rougeâtre, «rouillée», points de côté violents et oppression due à la restriction du champ respiratoire). Pendant huit à dix jours, ces signes persistent, sans grand changements, puis, brusquement, la température tombe à 37 0C ou presque. Mais cette défervescence n’est pas synonyme de la disparition complète du foyer. En effet, les signes physiques persistent pendant plusieurs jours, la matité ne s’estompe que progressivement, des râles sous-crépitants font place aux râles crépitants et la disparition radiologique de l’opacité est encore plus longue (15 jours au minimum). L’usage des antibiotiques a fortement modifié l’évolution clinique qui est raccourcie; la température tombe plus vite, mais le foyer attend toujours le dixième jour pour se libérer radiologiquement.

Ces signes très particuliers sont en rapport avec la nature de l’inflammation très forte du poumon, qui crée un foyer de densification si massif qu’il supprime l’élasticité du poumon, excluant toute possibilité d’aération bronchique, directe ou collatérale. La libération de ces «blocs» est nécessairement lente, et davantage encore puisqu’ils s’accompagnent d’une précipitation de fibrine dans les alvéoles pulmonaires. C’est ce que l’on observe dans l’infection par le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae ). La consistance et la couleur du foyer pneumonique qu’il provoque sont comparables à celles d’un morceau de foie. Le poumon est dit en état d’hépatisation rouge, et l’expectoration est épaisse, gommeuse et sanglante.

Il est clair que plus le territoire pulmonaire atteint sera étendu, plus les échanges respiratoires seront perturbés, par le double jeu de la restriction de la surface pulmonaire laissée libre et du ralentissement de la circulation artérielle et veineuse dans le poumon encore ventilé. D’où la rapidité du rythme respiratoire, la cyanose, la gêne de la respiration (dyspnée) et l’angoisse respiratoire caractéristiques des malades les plus gravement atteints. Leur vie était souvent mise en jeu avant l’apparition des méthodes physiologiques qui permettent la régularisation des échanges gazeux; elle l’est encore par la suppuration du bloc condensé, qui devient gris et subit une fonte purulente progressive (hépatisation grise), qui est pratiquement inconnue lorsque le traitement par les antibiotiques a été correctement conduit.

Pleurésies

À tous les stades de l’infection respiratoire, d’emblée ou en cours d’évolution, l’inflammation de la plèvre peut se produire très facilement, pour des raisons anatomiques (fig. 4b). Le feuillet accolé au poumon (plèvre viscérale) fait en réalité partie intégrante de la surface de celui-ci. Il se raccorde directement au tissu situé entre les lobules (cloisons interlobulaires). Ceux-ci, à la périphérie du poumon, au-dessous de sa surface, sont en contact avec une couche continue de tissu conjonctif, sillonnée d’un nombre très élevé de veines et de lymphatiques, et revêtue elle-même extérieurement par des cellules endothéliales. Il en résulte que toute infection pulmonaire, même profonde, peut se propager jusqu’à la plèvre viscérale par les cloisons interalvéolaires. La réaction inflammatoire et sa traduction clinique est variable selon l’intensité et la diffusion de l’inflammation.

Si l’irritation a été faible et très localisée, on observe la pleurésie sans épanchement ou «pleurésie sèche», qui se traduit par un point de côté localisé, surtout déclenché par l’inspiration. La toux est le deuxième signe; elle est sèche, sans expectoration, pénible, douloureuse, rendant la respiration courte et réveillant à chaque fois le point de côté. Elle est très différente de la toux «bronchique» qui s’accompagne d’irritation de la muqueuse des conduits bronchiques et d’expectoration.

L’auscultation fait fréquemment percevoir un «frottement» (bruit rêche, entendu immédiatement sous l’oreille, à l’un ou l’autre des temps respiratoires). Il est dangereux de négliger ces symptômes, car la poursuite des efforts respiratoires conduit à l’apparition ultérieure d’un épanchement.

La radiographie ne relève à ce stade qu’une restriction du champ respiratoire et, sur un organe mobile comme le diaphragme, la diminution de l’amplitude de ses mouvements, le comblement des culs-de-sac ou la traction d’une adhérence sur le dôme.

Il ne faut jamais perdre de vue que toute irritation pleurale est synonyme d’atteinte pulmonaire en surface. Elle doit déclencher immédiatement toutes les investigations nécessaires pour en trouver la cause.

Si l’inflammation de la plèvre viscérale est très marquée et diffuse, elle se traduit habituellement par l’épanchement pleural . Il est dû à un trouble subit de la perméabilité des capillaires et au ralentissement considérable de la circulation veineuse, extraordinairement développée dans la couche sous-épithéliale de la plèvre, ce qui provoque la filtration du plasma sanguin entre les deux feuillets pleuraux où il s’accumule.

Dès lors, l’épanchement masquera tous les signes pulmonaires sous-jacents; on ne peut plus les percevoir par l’auscultation ni les déceler par la radiographie. La percussion révèle une matité franche, étendue, et de topographie variable. La respiration des alvéoles (murmure vésiculaire) est totalement occultée. Aucune vibration vocale ne passe à travers la zone de matité. Le courant d’air bronchique est perçu sous la forme d’un souffle à l’expiration doux, voilé, lointain, et la voix basse est entendue comme si elle était chuchotée à l’oreille (pectoriloquie aphone). Ces signes sont surtout nets lorsque le liquide est libre dans la grande cavité. Si des adhérences à l’intérieur de la cavité retiennent l’épanchement, le souffle du malade n’est pas perçu, non plus que sa voix basse (fig. 2).

L’examen radiologique montre facilement une grande opacité barrant en écharpe le champ pulmonaire; elle est limitée par une ligne oblique qui laisse apparaître une faible partie du poumon.

Si l’épanchement est important, le poumon est repoussé avec la cloison médiastinale du côté opposé. La pression du liquide parvient même à gêner le fonctionnement des oreillettes du cœur. Lorsque l’épanchement est localisé, il apparaît comme un fuseau vertical (pleurésie sous-axillaire), oblique (pleurésie interlobaire), ou en cercle plein à circonférence nette. Il noie souvent la base du diaphragme.

L’évolution dépend de la nature de l’agent infectieux et de la cause qui a provoqué son irruption dans la plèvre. Les antibiotiques sont toujours efficaces sur les foyers pulmonaires sous-jacents, et aussi sur la plèvre elle-même. Il est nécessaire de faire une ponction en pleine matité pour évacuer le liquide, déterminer les germes et leur résistance aux antibiotiques, ce qui permettra le choix judicieux des plus efficaces.

La constitution d’un niveau d’air à l’intérieur de l’opacité pleurale témoigne d’une rupture subite d’alvéoles infectés dans la plèvre. Ainsi se trouve créé un pneumothorax .

Le pronostic fonctionnel des pleurésies infectieuses dépend de leurs séquelles. Si elles n’ont pas été reconnues dès le début comme il convient, et en particulier si le malade a continué à faire des efforts physiques, ses fonctions respiratoires peuvent être définitivement compromises par la soudure cicatricielle des deux feuillets de la plèvre. L’épaississement de la trame des deux lames pleurales est considérable si l’infection a été prolongée ou chronique.

La simple adhérence des feuillets ne perturbe pas d’une manière importante la fonction, mais les pleurésies chroniques créent une symphyse, infirmité sérieuse qui va parfois jusqu’à l’immobilisation thoracique complète gênant l’entraînement circulatoire nécessaire à l’oxygénation. L’opération chirurgicale devient alors une nécessité pour dégager le poumon de sa gangue, et permettre à ses alvéoles de respirer.

Cas des infections virales

Comme les réactions anatomiques et fonctionnelles des différentes parties de l’appareil respiratoire s’expriment de la même façon, quelle que soit l’origine de l’inflammation, il est difficile de différencier à première vue l’infection virale de l’infection bactérienne, la seconde succédant d’ailleurs souvent à la première.

Cependant, l’infection virale, fortement inflammatoire, tend à diffuser très vite le long des bronches, puis dans le poumon. Les «condensations» en foyers localisés d’origine virale pure sont beaucoup moins fréquentes que dans le cas des inflammations bactériennes; mais bien souvent la pneumopathie virale est surinfectée.

Le contexte clinique général d’infection est caractérisé par des réactions douloureuses, neuromusculaires, avec contractures, algies, céphalées. L’irritation bronchique est toujours plus vive, la toux plus forte, l’expectoration longtemps difficile. Sauf s’il y a surinfection, la suppuration est rare dans les pneumonies virales. Par contre, le gonflement infectieux diffus des poumons (œdème) est assez souvent observé.

Les facteurs de vulnérabilité

Les mécanismes de l’infection bronchopulmonaire ne sont pas entièrement définis par les propriétés de l’agent infectieux et par la structure de l’appareil respiratoire. L’être humain vit dans un milieu déterminé, aborde sa maladie dans un état particulier, et possède des propriétés génétiques individuelles. Le jeu de ces facteurs modifie profondément la susceptibilité du sujet à l’infection et l’évolution de celle-ci.

L’environnement

L’effet des conditions météorologiques et thermiques est connu depuis la plus haute antiquité. L’amélioration du confort a minimisé l’importance des premières. Mais il suffit que l’homme subisse des variations de température sans être suffisamment protégé pour que réapparaissent les pneumonies franches lobaires aiguës à pneumocoque et les bronchopneumonies, même dans les pays les plus développés. L’humidité de l’atmosphère a un retentissement immédiat sur l’incidence des bronchites. La pollution chimique ou particulaire aggrave la susceptibilité des voies aériennes supérieures dans des proportions que l’on ne soupçonnait pas avant la civilisation «industrielle»: ce sont les causes principales de la bronchite chronique.

Les antécédents

On ne sait pas assez combien les dérèglements latents de certaines fonctions, le plus souvent associés, sont capables d’amoindrir la résistance générale à l’infection, au point de ralentir la réaction aux antibiotiques, de transformer une infection en suppuration, d’entretenir des récidives et la chronicité. Ces dérèglements, qui doivent toujours être recherchés lorsque l’évolution est anormale, sont des troubles nutritionnels provoqués par des carences relatives, soit en vitamine C (acide ascorbique), favorisant le développement de l’infection, soit en vitamines liposolubles, amoindrissant l’action protectrice des épithéliums de revêtement muqueux. Il faut citer aussi la malnutrition due à l’anorexie qui se développe si souvent chez les alcooliques chroniques, chez les grands surmenés et chez les sujets atteints de dépressions psychasthéniques; ou encore les troubles biochimiques causés par l’excès de travail et les stress nerveux répétés, conditions défavorables souvent réunies dans la vie actuelle. Les modifications du milieu intérieur qui en résultent amoindrissent les processus de défense non spécifique contre les agents pathogènes. Ils facilitent leur implantation et leur développement.

Il faut mentionner spécialement les efforts musculaires excessifs qui, au début d’une infection respiratoire, ont pour effet de disséminer les agents pathogènes dans les divers territoires bronchiques encore intacts. C’est ainsi que se constituent successivement des foyers bronchopulmonaires qui aggravent considérablement l’infection initiale. Le risque est proportionnel à l’intensité et à la répétition du travail. C’est pourquoi toute infection respiratoire «descendue» dans les bronches doit être soignée au lit dans sa phase aiguë.

Enfin, la présence d’altérations anatomiques ou fonctionnelles, isolées ou associées, des différentes parties de l’appareil respiratoire est un facteur très important de vulnérabilité à l’infection, de localisation préférentielle dans telle ou telle région, et de récidives locales.

Les états d’immunodépression aggravent toutes les infections pulmonaires et peuvent susciter des maladies liées à des germes habituellement peu ou pas pathogènes, qualifiés alors de germes opportunistes, dont le plus représentatif est Pneumocystis Carinii , posant des problèmes diagnostiques et thérapeutiques particulièrement ardus. Cette pathologie ne cesse de croître en fréquence avec l’utilisation de la chimiothérapie anticancéreuse, avec le recours aux médications immunosuppressives pour améliorer la tolérance de greffes d’organes et pour le traitement de certaines maladies auto-immunes. On peut rapprocher des états induits par ces thérapeutiques le syndrome d’immunodépression acquise (S.I.D.A.) dont l’étiologie rétrovirale (V.I.H.) est démontrée.

Les déficits d’origine génétique

Les déficits d’origine génétique les plus connus sont la conséquence de tares génétiques qui frappent certaines cellules présentes dans les organes lymphoïdes, dont la fonction est de sécréter des globulines qui doivent être présentes dans le sang veineux périphérique en quantité suffisante (11 p. 100 des protéines plasmatiques). L’absence d’activité des cellules sécrétrices de gammaglobulines entraîne l’impossibilité de former des anticorps spécifiques de défense contre les bactéries. Ce genre de tare (dite agammaglobulinémie) se révèle soit dès la naissance, soit au cours du développement, soit tardivement à l’âge adulte par la répétition indéfinie, hiver comme été, de l’infection bactérienne haute, qui s’étend aux bronches. Ces récidives ne cèdent qu’à la restauration du taux normal de gammaglobulines [cf. IMMUNOPATHIES].

Dans une autre anomalie (mucoviscidose), le mucus protecteur des conduits aériens est chimiquement modifié; il n’assure plus les fonctions de protection générale non spécifique.

Le traitement

Comment guérir l’infection bronchopulmonaire? Ce problème doit être pensé physiologiquement, même si l’on doit encore recourir à des pratiques dont l’efficacité n’a été constatée qu’empiriquement. L’objectif est triple: empêcher la multiplication des agents pathogènes, rétablir l’équilibre physiologique pendant le cours même de la maladie, agir sur le milieu extérieur et intérieur pour prévenir le retour des accidents.

Arrêt de la multiplication des agents pathogènes

Dans les cas d’infection bactérienne , on arrête la multiplication des agents pathogènes en faisant agir les antibiotiques, qui sont des substances chimiques bloquant la croissance bactérienne en intervenant dans certains processus biochimiques du métabolisme, de façon variable selon l’antibiotique utilisé. La prolifération des bactéries s’arrête dans les tissus, leur dispersion à distance cesse; au niveau du foyer infectieux, la capacité de formation d’enzymes bactériennes destructrices des cellules vivantes est fortement réduite et n’alimente plus la suppuration. Cependant les bactéries ne sont pas éliminées par les antibiotiques. C’est aux cellules telles que les leucocytes polynucléaires de les absorber (phagocytose) et de les détruire. Si, comme c’est le cas dans un organisme fatigué par des maladies graves, ces cellules ne sont plus aptes à leur fonction, la guérison n’est pas obtenue malgré l’emploi massif et prolongé d’antibiotiques. Il ne faut jamais perdre de vue cette éventualité.

Pour obtenir le maximum d’efficacité, le maniement des antibiotiques sera subordonné à des règles très précises. Il est nécessaire de déterminer le plus vite possible l’antibiotique auquel chacun des germes trouvés dans l’expectoration est le plus sensible. En attendant le résultat de cette investigation (antibiogramme), on utilise des antibiotiques à large spectre d’activité. Les antibiotiques spécifiques étant connus, il faut les administrer pendant un temps sufisant pour empêcher les rechutes. Mais ils ne doivent pas non plus être «reconduits» trop longtemps, pour ne pas rendre les bactéries progressivement résistantes non seulement à l’antibiotique spécifique, mais aussi à beaucoup d’autres.

Si l’on respecte ces indications, les résultats obtenus sont étonnants. L’infection bronchopulmonaire est jugulée dans 90 p. 100 des cas, qu’elle soit ou non suppurée, et quelle que soit l’espèce bactérienne en cause. Les complications pleurales sont très réduites. Les infections bronchiques sont très vite influencées, mais leur traitement ne doit pas être abandonné trop tôt, pour éviter qu’elles ne deviennent chroniques. Les récidives infectieuses saisonnières au cours de la bronchite chronique peuvent être prévenues par une antibiothérapie périodique systématique (trois jours tous les dix ou quinze jours), pendant toute la période de l’hiver. La certitude de tels résultats ne dispense pas des recherches cliniques nécessaires et du traitement des foyers inflammatoires des voies respiratoires hautes.

Bien que la multiplication des virus ne soit influencée que par de rares antibiotiques, on emploie néanmoins ceux-ci dans la plupart des infections virales , et surtout dans la «grippe» ou influenza, pour éviter la prolifération bactérienne simultanée qui complique fréquemment ces maladies: 75 p. 100 des pneumonies grippales dues au virus de l’influenza se surinfectent de streptocoques, de staphylocoques ou de pneumocoques, selon les épidémies; dans près de 7 p. 100 des cas, ces surinfections ont une issue mortelle. Heureusement, l’influenza ne se complique de pneumonie que dans 7 p. 100 des cas. Dans les pneumonies dues aux virus, c’est le virus de l’influenza qui est le plus fréquemment en cause (15 à 25 p. 100 des cas), chez l’adulte et chez l’enfant. Par contre, certaines pneumonies atypiques dues à l’agent d’Eaton identifié comme le Mycoplasme s’étaient révélées dès 1954 sensibles aux antibiotiques.

Maintien de l’équilibre physiologique pendant la maladie

Les facteurs de vulnérabilité (surmenage musculaire, épuisement nerveux, intoxication alcoolique) sont à dépister systématiquement pour que toutes les médications nécessaires au rétablissement rapide de l’équilibre physiologique soient prescrites, en surplus des antibiotiques; soit essentiellement des vitamines (aneurine B1, acide pantothénique, acide ascorbique) et des préparations stimulant le système nerveux.

Tous les déséquilibres provoqués par l’infection elle-même doivent être corrigés, notamment la sous-oxygénation détectée par l’abaissement de la saturation oxyhémoglobinée et de la pression partielle d’oxygène dans le sang artériel, l’accumulation d’acide carbonique, mesuré en volume et en pression, la perturbation dans le sang de l’équilibre entre les acides et les bases (pH), l’augmentation du nombre de globules rouges (polyglobulie) due à l’asphyxie, le retentissement sur la tonicité du cœur. Le développement de la physiologie respiratoire, qui permet de procéder à toutes les corrections avec une grande efficacité, a fortement réduit les risques de mort dans les infections bronchopulmonaires aiguës, même les plus graves.

Action préventive sur le milieu intérieur et extérieur

La vaccination préventive qui provoque dans l’organisme l’apparition de substances antagonistes neutralisant directement les agents pathogènes (anticorps) est un moyen essentiel pour éviter de contracter les infections bronchopulmonaires. La plus efficace est la vaccination contre la grippe (elle réunit les souches actuellement connues A, A1, A2, B). Elle est maintenant systématique chez tous ceux dont les muqueuses respiratoires sont fragiles (coryza, rhinobronchites descendantes), chez les bronchitiques chroniques, les emphysémateux, chez tous ceux qui sont en décompensation respiratoire. Mais il n’est pas encore possible de vacciner contre les autres virus, sauf l’adénovirus et l’agent d’Eaton.

La vaccination antibactérienne polyvalente a perdu beaucoup de son utilité depuis l’introduction des antibiotiques en thérapeutique. Elle est cependant indiquée pour les sujets fragiles, chez qui on procédera prudemment, de façon à éviter les réactions vaccinales désagréables, voire dangereuses sur les individus débilités.

Chez ceux qui ont un déficit immunologique en gammaglobulines, l’introduction périodique de gammaglobulines «neuves» à doses suffisantes transforme la susceptibilité extrême des voies respiratoires à toute infection quelle qu’elle soit.

L’entretien quotidien des muqueuses respiratoires hautes (nez, gorge) est un facteur important de prévention. Il ne comporte l’usage d’antibiotiques locaux qu’en cas de séjour dans un milieu surinfecté, le lavage local avec le sérum physiologique étant très efficace dans sa simplicité.

Une étude plus serrée de l’environnement permet de mieux maîtriser la contagion interhumaine et collective: densité critique de la population, pollution atmosphérique, conditions thermiques des lieux de travail et d’habitation.

Au total, puisque les résultats obtenus, en un demi-siècle à peine, avec la découverte des antibiotiques et les vaccinations préventives, sont remarquables dans les infections bronchopulmonaires aiguës, c’est maintenant sur l’infection chronique, et particulièrement celle de la bronche, que l’on poursuit les efforts.

3. Tuberculose pulmonaire

L’infection tuberculeuse est une des plus graves et des plus redoutées qui aient frappé le genre humain, jusqu’aux découvertes du dernier quart de siècle qui ont permis de la guérir à peu près totalement par les antibiotiques et de la prévenir par la vaccination. Elle a été ainsi nommée parce qu’elle donne lieu à la formation, à la surface ou à l’intérieur des tissus, de petites élevures blanc jaunâtre, arrondies, dénommées tubercules (de tuber , «truffe») en 1560.

Ce fut tout d’abord par l’observation anatomique que les médecins du XIXe siècle (Bayle et surtout Laennec) recueillirent des notions précises sur la tuberculose pulmonaire. Mais elles étaient toutes déroutantes; la contexture des tubercules était variable: ferme, parfois dure avec des incrustations calcaires, ou molle, donnant occasionnellement issue à un liquide jaunâtre, épais, qui démasquait une cavité. La taille et le nombre des éléments étaient très différents: depuis les granulations «disséminées», à peine grosses comme un grain de mil (granulation miliaire), jusqu’aux tubercules de dimension un peu supérieure (tuberculose miliaire), ou à de gros tubercules pleins, isolés. Parfois ils s’enkystaient en «tuberculomes» qui avaient l’apparence extérieure d’une tumeur. On constatait aussi des zones d’inflammation diffuse dans un lobe du poumon, blanchâtres, d’aspect caséeux et qui s’ulcéraient par la suite. Aucun lien n’apparaissait entre ces diverses altérations, mais, dès 1819, Laennec montra que ces lésions différaient de toutes les autres maladies pulmonaires qui s’accompagnaient de consomption lente et que l’on désignait alors sous le nom de « phtisie » (du grec 﨏晴靖晴﨟, «consomption»), quelle qu’en soit l’origine. Il s’agissait ici d’une phtisie tuberculeuse.

Pour aller plus loin, il fallut substituer l’expérimentation à l’anatomie. Villemin démontra (de 1865 à 1868) que les lésions de la tuberculose humaine étaient reproductibles chez les animaux (lapins, cobayes) par l’inoculation du tissu altéré. Il s’agissait donc d’une maladie virulente, contagieuse, et non d’une «diathèse» comme on l’avait cru au XVIIIe siècle. Si elle était communicable, c’est qu’il existait vraisemblablement dans le tissu «un agent plus subtil qui s’y trouve contenu et qui échappe à nos sens».

Cette découverte arrivait à l’heure de la bactériologie naissante. La prescience de Villemin fut sanctionnée en 1882, lorsque R. Koch découvrit Mycobacterium tuberculosis , germe pathogène spécifique, dans les lésions et les produits tuberculeux de l’homme et des animaux [cf. TUBERCULOSE].

L’agent pathogène

L’agent pathogène appartient à la grande famille des «mycobactéries», dont la détection bactériologique est fondée sur leur faculté de résister à l’action des acides et des alcools au cours de la coloration de Ziehl-Neelsen (1882). Les bacilles apparaissent sur fond bleu (coloré par le bleu de méthylène), avec une teinte rouge vif (donnée par la fuchsine phéniquée) due aux corps gras (lipides) qui revêtent le corps bactérien (30 p. 100 du poids sec). Ils sont constitués par moitié de «cires» dont la partie la plus importante est formée d’esters d’acide mycolique. Ces lipides membranaires ne sont pas attaqués par les enzymes contenues dans les globules blancs. Au lieu d’éliminer les bactéries, ces derniers sont au contraire détruits par elles. De plus, ces microbes produisent des substances chimiques, telles les phosphatides, d’effet fortement inflammatoire. Aussi l’organisme humain et animal se débarrasse-t-il très difficilement du bacille de Koch. Comme pour les micro-organismes responsables des maladies respiratoires aiguës, la pénétration du bacille de Koch s’effectue généralement par la voie aérienne. Elle a été démontrée en 1869 par Villemin sur les animaux de laboratoire avec des expectorations desséchées et pulvérisées.

L’inhalation est possible spontanément au contact d’un sujet contagieux. Les bactéries sont incluses dans des microgouttelettes d’un diamètre moyen de 10 猪m projetées par la toux ou l’éternuement. Elles s’évaporent instantanément et se résolvent en «noyaux» de 9 à 3 猪m extrêmement diffusibles dans les locaux fermés. Leur faible taille leur permet d’atteindre directement les alvéoles pulmonaires lors de l’inspiration.

Par contre, les poussières bacillaires desséchées ne pénètrent que dans les voies aériennes supérieures. Elles peuvent infecter les muqueuses, les cryptes amygdaliennes, mais en règle générale les bacilles sont fixés par les mucosités du rhino-pharynx. Déglutis, ils gagnent le tube digestif et sont éliminés, mais ils peuvent aussi l’infecter. L’ingestion d’aliments bacillifères, notamment de lait cru contaminé, est dangereuse. Une partie des bacilles traversent directement la muqueuse des intestins, pendant la digestion des graisses, sans laisser de trace, pénètrent dans les voies lymphatiques et, par là, peuvent infecter le poumon. Le cas était fréquent au début du XXe siècle, lorsque les nourrissons étaient nourris au lait de vache et que les bovins étaient souvent infectés, au point que Calmette considérait la voie digestive comme plus importante que la voie respiratoire. Dès que la tuberculose bovine n’est plus contrôlée, des contaminations tuberculeuses par le lait réapparaissent, comme cela s’est produit de nouveau en France en 1941-1944.

Il est important de savoir que le bacille de Koch peut pénétrer directement, sans lésion locale, par la muqueuse oculaire par exemple, et que la pénétration par inhalation est généralement répétée.

Effets biologiques locaux et généraux de l’infection tuberculeuse

Dans l’organisme, le bacille de Koch ne reste jamais isolé. Il exerce à travers les capillaires une action chimiotactique sur les globules blancs (polynucléaires) du sang et, dans les tissus, il attire les cellules mononucléées, qui seules sont suffisamment armées pour n’être pas détruites.

Provenant des organes lymphoïdes (ganglions, rate), ces cellules existent aussi dans le poumon. Leur affinité pour le bacille est si grande que Long a pu dire que le bacille de Koch était un parasite obligatoire des grands monocytes: ils peuvent le détruire ou le conserver, vivant au ralenti, mais toujours viable (capable d’infecter), et ce pendant la vie entière de l’homme. Cette possibilité explique l’évolution particulière de la tuberculose et sa difficulté d’extinction.

Dans les premiers jours de l’inoculation, une inflammation locale se constitue autour des cellules infectées; une partie des bacilles sont alors repris par la circulation lymphatique qui les conduit jusqu’aux ganglions qui drainent la région; à l’intérieur de ceux-ci, la même inflammation se reproduit.

Effets spécifiques

Dans les dix à quinze jours qui suivent la pénétration, l’évolution du foyer initial est modifiée par l’apparition de réactions induites par le bacille dans les lymphocytes responsables des réactions spécifiques de défense.

Le premier effet est de faire apparaître une propriété spéciale dans une lignée particulière de cellules lymphoïdes. Lorsqu’elles sont en présence des antigènes tuberculeux, ces cellules déclenchent à leur contact une inflammation dite retardée parce qu’elle n’est visible qu’après vingt-quatre à quarante-huit heures, lorsque la réaction est faite sur la peau. Les antigènes auxquels l’organisme est devenu hypersensible sont contenus dans la tuberculine , extraite pour la première fois des bacilles par Robert Koch en 1890.

L’hypersensibilité retardée est un puissant agent modificateur des réactions inflammatoires existant dans tous les foyers tuberculeux, notamment pulmonaires, car elle provoque une poussée évolutive locale qui remanie toutes les lésions, les étend, peut les excaver et provoquer une poussée fébrile ou subfébrile. Tout organisme inoculé par le bacille de Koch, qu’il y ait maladie perceptible ou non, conserve pendant toute sa vie cette hypersensibilité, qui n’est pas synonyme de maladie, mais significative d’un contact infectant. La tuberculine est exclusivement utilisée pour cette détection à très faible dose. Robert Koch l’employa, à tort, comme un vaccin, et dut suspendre ses traitements qui provoquaient de fort dangereuses réactions. C. von Pirquet, en 1907, comprit qu’il s’agissait de réactions d’hypersensibilité spécifique.

La deuxième conséquence de la stimulation du système immunitaire est l’élaboration de substances antagonistes spécifiques vis-à-vis des antigènes bactériens. Il existe des anticorps précipitants, agglutinants, fixant le complément. Tous sont détectables dans le sang par des techniques très précises. Leur rôle paraît moins important dans la tuberculose que dans les maladies infectieuses habituelles.

Effets non spécifiques

La bacille de Koch provoque une accélération importante de la reproduction des grandes cellules mononuclées (histiocytes) situées dans le système réticulo-endothélial. Cette réaction est utile à la résistance du sujet infecté par la tuberculose.

Toute inflammation tuberculeuse «en activité», même si elle n’est pas cliniquement manifeste, entraîne des changements dans la composition du sang: augmentation des globulines et de l’haptoglobine, augmentation des leucocytes polynucléaires dans les évolutions aiguës et des mononucléaires dans les évolutions chroniques. La vitesse de sédimentation des globules rouges dans le plasma est accélérée en proportion de l’acuité de l’inflammation.

Traduction clinique

La traduction clinique est extrêmement variable parce qu’elle dépend d’un grand nombre de facteurs: importance de la contamination, fréquence des contacts antérieurs, âge, atteinte préalable de l’état général.

Primo-infection

L’inexistence de tout contact antérieur entraîne l’absence de tout mécanisme immunologique de protection. Aussi, la susceptibilité des organismes vierges vis-à-vis de l’infection bacillaire est extrême. Qu’il s’agisse de l’homme ou de l’animal, la maladie diffuse d’autant plus vite et plus dangereusement que le produit infectant est fraîchement issu d’un organisme de même espèce et qu’il a pénétré à doses massives ou à intervalles rapprochés. Tel est le cas des jeunes enfants, des adolescents et de certains adultes. L’enfant est principalement contaminé dans sa famille. Chez l’adolescent et l’adulte, la contagion est principalement due à un contact de hasard extra-familial, à l’école ou au travail. Les Africains transplantés sont extrêmement vulnérables.

Les premiers signes surviennent, trois à huit semaines après le contact, par l’amaigrissement et la fièvre. Les radiographies révèlent l’existence d’un foyer pulmonaire, associé à une tuméfaction des ganglions satellites. La tendance caséeuse est très marquée. Un risque grave est la dissémination secondaire, dans les mois qui suivent, des granulations et des tubercules à travers les poumons (granulie, tuberculose miliaire), dans les méninges et, plus tardivement, dans la plèvre. Ce n’est que tout dernièrement que l’évolution a été transformée par la chimiothérapie.

Si le sujet échappe à ces complications, il conservera néanmoins une séquelle calcifiée du foyer initial et une infection latente de tous les ganglions lymphatiques qui ont été touchés. Ils contiennent des bacilles capables de réveiller l’infection tuberculeuse si l’organisme est amoindri par la sous-nutrition, le surmenage et la fatigue nerveuse. Seule la vaccination par le B.C.G., en activant préventivement l’appareil immunologique, empêche toutes les manifestations, même les plus graves, de la tuberculose primaire.

L’infection initiale n’est pas toujours aussi importante. Elle peut se dérouler selon le même schéma évolutif, mais sur un mode subaigu, ou être tout à fait latente et décelable fortuitement par la radiographie systématique. Elle ne se traduit souvent par aucun signe préliminaire, mais par le simple virage de la réaction à la tuberculine («primoréaction»).

Tuberculose chronique

Si les lésions d’une tuberculose latente ne sont pas entièrement éteintes, et surtout si le sujet a été exposé à des surinfections tuberculeuses successives, la voie est ouverte à la tuberculose chronique. Chacune des surinfections se solde par de nouvelles implantations qui réactivent les anciens foyers par le mécanisme de l’hypersensibilité. La propension à la mortification allergique (nécrose), qui élimine en bloc le tissu bacillifère (phénomène de Koch), est accrue. Elle a le désavantage de créer des cavités, qui peuvent ultérieurement être la source de contamination si la totalité des bacilles n’a pas été éliminée. Les réactions tuberculiniques et la présence de ces cavités entraînent des hémoptysies.

L’évolution de la tuberculose chronique est compatible avec un état général trompeur. Une partie des lésions cicatrisent par sclérose, d’autres restant actives. Toute diminution de la résistance organique, physique ou psychique peut réactiver le mal.

Il est important de noter que tous ces phénomènes s’observent, quel que soit l’âge, chez l’adolescent, l’adulte et le vieillard. Des localisations chroniques, autres que pulmonaires, surviennent dans les mêmes délais après la tuberculose initiale: en particulier urogénitales et ostéoarticulaires, sans qu’il existe nécessairement une atteinte pulmonaire chronique concomitante.

Lutte contre la tuberculose

Deux découvertes essentielles développées jusqu’à leurs extrêmes conséquences ont radicalement transformé, depuis le début du siècle, la fréquence et l’évolution de la tuberculose: la vaccination et la chimiothérapie.

La vaccination

Les découvertes de Pasteur avaient montré qu’il était possible de protéger l’homme contre l’infection bactérienne en lui conférant, au moyen de germes atténués, une maladie bénigne qui permette à l’organisme de supporter sans dommage les contaminations ultérieures. Étant donné la nature très particulière du bacille de Koch, il n’était nullement évident que l’on puisse y parvenir facilement. Calmette et Guérin, après de longues recherches (1908-1921), tournèrent la difficulté en inoculant non pas le bacille humain, dont l’affinité était trop forte pour notre espèce, mais le bacille bovin modifié préalablement par la bile. Ils réussirent à obtenir une souche vivante, stable, parfaitement supportée par l’homme et immunisante. C’était la première fois qu’un vaccin vivant était employé. Les craintes étaient telles qu’il mit longtemps à s’imposer en France et à l’étranger. Mais, après la Seconde Guerre mondiale, les résultats obtenus dans de nombreux pays emportèrent toutes les hésitations.

La vaccination faite dès le jeune âge, suivie d’une vérification soigneuse de la sensibilité acquise vis-à-vis de la tuberculine, est universellement utilisée dans les pays développés, où elle est obligatoire (en France, le B.C.G. l’est depuis 1950), et dans les pays en voie de développement. Elle n’est suivie que d’incidents mineurs tels que les suppurations bénignes des ganglions satellites de la porte d’entrée cutanée. Ils sont rares et sans aucun risque. C’est grâce à la pratique généralisée de la vaccination que la tuberculose a subi depuis quarante ans un déclin spectaculaire.

La chimiothérapie

L’ère de la chimiothérapie date des années cinquante. La découverte des sulfamides et de la pénicilline, premiers antibiotiques actifs sur les bactéries, faisait prévoir la possibilité de guérir la tuberculose de la même façon. La découverte essentielle fut celle de Waksman (1947), qui réussit à extraire d’un champignon (Streptomyces griseus ) le premier antibiotique actif contre le bacille de Koch (Streptomycine). Son action est plus lente que celle des antibiotiques usuels sur les autres bactéries, mais les résultats obtenus étaient extraordinaires pour les contemporains. On vit guérir pour la première fois les méningites tuberculeuses, toujours mortelles auparavant, les granulies pulmonaires diffuses, les tuberculoses miliaires, les pneumonies caséeuses. Sur cette lancée furent successivement mises au jour toute une série de substances chimiques actives contre la tuberculose. Certaines sont des produits de synthèse actifs en ingestion: l’acide para-amino-salicylique (P.A.S.) et, surtout, l’Isoniazide, dont la naissance, en 1952, fut la plus importante après celle de la Streptomycine. Ces substances furent associées entre elles au cours des traitements pour éviter le développement de bactéries résistant à chacun de ces produits: conséquence presque inévitable de l’administration prolongée d’un seul et même médicament. Le danger de «mutants» résistants est grand, d’une part pour l’individu parce qu’il ne peut pas guérir, et d’autre part pour ceux qu’il contamine, dont la tuberculose ne sera plus influençable d’emblée par le même antibiotique.

Ensuite fut préparé, par synthèse, l’Éthambutol, dont l’action par la bouche est puissante et bien supportée. Une autre découverte, et une des plus remarquables, est celle d’un antibiotique semi-synthétique à large spectre, la Rifampicine, dérivé du groupe des Rifamycines, extrait dès 1957 d’un actinomycète (Streptomyces Mediterranei ). Elle a la propriété de bloquer la synthèse des protéines bactériennes en annulant l’action de l’enzyme indispensable: la polymérase de l’acide ribonucléique. Il fallut treize ans de recherches pour mettre au point ce traitement simple et d’une extrême efficacité, par voie buccale à dose de 10 mg par kilogramme. Très bien tolérée, sauf le risque d’ictère, la Rifampicine, associée à l’Isoniazide, permet une guérison rapide et complète dans 99 p. 100 des cas, on peut ajouter l’Éthambritol. Le traitement peut même être ambulatoire. Cette évolution donne la possibilité de contrôler mieux encore les effets du bacille de Koch.

Les servitudes antérieures du traitement de la tuberculose (sanatorium, repos climatique), autrefois indispensables pour réduire les dépenses énergétiques de la vie courante et permettre à l’organisme, fortement alimenté, de se constituer des réserves utilisables à sa propre défense biologique, ne sont plus nécessaires. Il en va de même des manipulations indirectement infligées au poumon malade par les différentes techniques de collapsus: pneumothorax artificiel intrapleural (créé par Carlos Forlanini en 1910), pneumothorax extra-pleural, thoracoplastie. Sous la protection des antibiotiques, on parvient même à enlever chirurgicalement les lésions scléreuses excavées ou les scléroses pleurales diffuses.

Ces résultats étonnants ne dispensent pas d’une organisation parfaite du dépistage radiologique qui permet de détecter les nouveaux cas et d’exercer la prévention collective. Cependant, la mortalité due à la tuberculose est estimée à 3 millions de personnes par an. La cause de l’aggravation est due à l’épidémie de sida, à la résistance de Mycobacterium tuberculoris , au manque de soin des pays développés vis-à-vis de cette affection.

4. Mycoses bronchopulmonaires

Les mycoses bronchopulmonaires sont dues à la pénétration dans les voies aériennes des «spores» disséminées par des champignons ou mycètes. Ayant pénétré par les bronches dans l’appareil respiratoire, les spores germent et produisent un appareil végétatif formé de cellules ou de filaments: c’est le mycélium. Celui-ci provoque des réactions inflammatoires très semblables à celles des infections bactériennes subaiguës et chroniques.

Actinomycose

L’actinomycose, la plus importante des mycoses et pendant longtemps la plus connue, fut décrite en 1877 et rapportée d’abord à l’action pathogène d’Actinomyces bovis transmis par les bovins à l’homme. On découvrit par la suite que cette variété était un saprophyte inoffensif de l’homme et des animaux, mais qu’il existait d’autres types réellement pathogènes: en particulier Actinomyces Israeli , qui peut vivre sans oxygène et qui est responsable de la maladie dans 90 p. 100 des cas, et les Nocardia , aérobies vivant dans le sol, qui sont à l’origine des 10 p. 100 restants.

La maladie n’est pas nécessairement pulmonaire d’emblée. Elle peut débuter par les ganglions du cou, de la région abdominale ou d’ailleurs, le poumon n’étant ensemencé qu’ensuite, à partir de ces premières localisations, non par voie aérienne mais par voie circulatoire. L’infection primitive du poumon par inhalation directe des spores se rencontre dans la proportion de 13,5 à 17,5 p. 100 selon les statistiques. Elle touche rarement la bronche, mais essentiellement le tissu pulmonaire, le médiastin, et assez souvent la plèvre. Elle se traduit par un état infectieux subaigu ou chronique. La suppuration des foyers est la règle; le pus éliminé dans les expectorations renferme des «grains jaunes» consitutés par des filaments entrelacés.

Pendant longtemps, le pronostic de l’actinomycose fut très grave. Pour la traiter, on ne pouvait recourir qu’à l’iodure de potassium qui ne procurait que 25 p. 100 de guérisons. Il fallait utiliser simultanément le drainage chirurgical des différents foyers, avec tous ses risques. Avant 1945, 38 p. 100 des guérisons étaient obtenues par ce moyen. Subitement, tout fut transformé par la pénicilline (donnée en perfusions quotidiennes à fortes doses, 10 à 20 millions d’unités, pendant trente à quarante-cinq jours), qui réduit considérablement les dimensions de l’inflammation et permet, avec sécurité, l’éradication chirurgicale du foyer restant. La proportion de guérison, depuis les cinq dernières années, atteint 88 p. 100.

Aspergillose

L’aspergillose bronchique a été décrite en médecine par les anatomopathologistes (1842), puis par les cliniciens (Osler et Dieulafoy); mais ce n’est que depuis les années quarante que son rôle est bien établi. Pourtant on en connaissait l’agent pathogène depuis 1729: un ascomycète de la famille des Périsporiacées qui se développe sur des substances végétales ou animales en décomposition et sur les substances sucrées.

Les Aspergillus sont extrêmement répandus dans la nature. Ce sont des agents de fermentation des matières organiques, qui se reproduisent par spores très légères portées en bouquet sur une tête fructifère. L’atmosphère en contient toujours un certain nombre (Charpin). Les recherches aéromycologiques ont montré qu’Aspergillus est ubiquitaire à travers le monde. On le rencontre en permanence, toute l’année, dans l’atmosphère, avec Penicillium , Alternaria et Cladosporium. C’est la moisissure commune des maisons humides (500 spores par mètre cube à Londres, Frankland), où, venue de l’extérieur, elle trouve des supports multiples, principalement dans la poussière.

L’aspergillose respiratoire est surtout une maladie de l’adulte, parfois liée à certaines activités professionnelles: ainsi l’infection est-elle relativement fréquente chez les gaveurs de pigeons, ou encore chez les ouvriers qui nettoient les fourrures, travaillent dans les filatures de coton, les ouvriers agricoles et parfois les houilleurs.

À l’intérieur du poumon, l’Aspergillus qui a pénétré par la bronche se localise souvent dans une cavité aérienne, par exemple une caverne tuberculeuse ou une suppuration pleurale ouverte dans les voies respiratoires. Il y prolifère en formant un bouchon obstructif, une «truffe aspergillaire», qui est à l’origine de crachements de sang par blocage circulatoire local des vaisseaux bronchiques. Ces hémoptysies sont fréquentes et abondantes, et constituent un signe caractéristique. Le micro-organisme peut aussi se fixer directement sur une bronche, la dilater peu à peu, au fur et à mesure de la croissance du mycélium, et créer une sorte de «tumeur aspergillaire», de forme ovalaire ou arrondie et de dimension assez importante. Elle est visible aux rayons X et extirpable chirurgicalement.

Quelquefois, l’aspergillose se présente comme une bronchopneumonie et se complique d’aspergillose pleurale. L’Aspergillus peut alors être détecté directement dans les lésions anatomiques après culture.

Dans les cas d’irritations bronchiques simples dues à la présence d’Aspergillus , la recherche des spores dans l’expectoration est aléatoire: plusieurs mois peuvent s’écouler avant que les flocons caractéristiques contenant le germe ne soient ramenés par la toux et qu’Aspergillus fumigatus puisse être isolé des crachats, par culture sur le classique milieu de Sabouraud.

L’aspergillose (qui s’accompagne parfois d’asthme allergique) détermine une hypersensibilité du type rapide (J. Pepys): elle est révélée par l’introduction intracutanée d’extraits aspergillaires qui provoquent un œdème local précoce (trois heures), maximal après vingt-quatre heures. Mais le moyen sûr de détection est la recherche d’anticorps précipitants (précipitines) dans le sérum en milieu gélifié (Pepys).

Il n’est pas facile de traiter l’aspergillose. Ni l’iode ni la Nystatine ne sont efficaces. Le succès de la Griséofulvine est aléatoire, l’Amphotéricine B est active mais toxique. Seule la Pimaricine, isolée de Streptomyces natalis , serait active et bien tolérée (Edward, La Touche).

Candidose

La candidose était connue et étudiée depuis le début du XVIIIe siècle sous d’autres noms. On savait qu’elle existait dans la muqueuse buccale et qu’elle donnait lieu à des plaques blanchâtres, qu’on nommait «muguet». On sut plus tard qu’elle existait fréquemment dans les infections chroniques des bronches, dans les suppurations pulmonaires banales ou tuberculeuses lorsqu’elles étaient de longue durée, et qu’elles mettaient le malade en état de dénutrition et de carence. Elle fut longtemps considérée comme une parasitose inoffensive.

L’emploi généralisé et intensif d’antibiotiques multiples a considérablement accru la fréquence de la candidose dans toutes les muqueuses, et non seulement dans la muqueuse respiratoire. Elle est fréquente dans l’intestin (suite à la déglutition), et aussi sur le revêtement cutané. Dans les bronches, elle détermine une inflammation chronique et entretient une surinfection bactérienne avec des espèces multiples, qui prolifèrent, à côté du champignon, dans la muqueuse enflammée. Elle s’accompagne du développement de réactions d’hypersensibilité détectables sur la peau par des scarifications à la «candidine», substance extraite du mycélium. Elle peut être généralisée à l’arbre bronchique tout entier, et donner lieu chez des sujets fatigués à une maladie assez semblable à une tuberculose disséminée. Il existe encore, chez les grands dénutris, des candidoses bronchopulmonaires mortelles.

Il est facile de retrouver sur la muqueuse, même par simple frottis, des filaments mycéliens longs et entrelacés caractéristiques. Fort heureusement un antibiotique, la Nystatine, est assez efficace contre Candida albicans .

« Poumon des fermiers»

Sous le nom de «poumon des fermiers», J. N. Campbell décrivit en 1932 une infection pulmonaire fébrile avec expectoration et hémoptysie, survenant chez les fermiers après qu’ils avaient manipulé du foin ou de la paille chaude et moisie. Ces manifestations pathologiques furent attribuées au déclenchement d’une réaction d’hypersensibilité acquise par l’organisme vis-à-vis des poussières provenant des foins desséchés.

Il est vrai que ces poussières transportent toutes sortes d’Actinomyces , dont il était impossible d’affirmer le pouvoir pathogène. On y trouva des Micromonospora , plusieurs espèces de Streptomyces et d’Actinomyces du type Thermopolyspora . Mais une remarquable analyse immunologique, faite par J. Pepys en 1963 chez des fermiers atteints de la maladie, démontra que la plus grande partie des antigènes provenaient de Polyspora thermospora (90 p. 100) et de Micromonospora (10 p. 100).

Les spores, très petites (1 micromètre), pénètrent directement par la voie aérienne et, chez les sujets qui ont acquis une hypersensibilité préalable, déclenchent une très forte réaction inflammatoire dans les vingt-quatre heures (fièvre, toux, expectorations parfois sanglantes et foyer pulmonaire important d’apparence pneumonique). La répétition de ces réactions, qui se fait à chaque nouveau contact, entraîne des atteintes chroniques des bronches et des scléroses des cloisons interalvéolaires.

Histoplasmose

Il manquait encore une dimension nouvelle à la connaissance des mycoses, celle de mycose «épidémique». Elle fut découverte au centre des États-Unis, dans la vallée du Mississippi, en 1906, par Darling, qui la considéra comme une parasitose d’origine animale. Ce parasite, qu’il dénomma Histoplasma capsulatum , était, d’après lui, un protozoaire, visible à l’intérieur des globules blancs (grands monocytes) et dans les histiocytes des tissus.

La maladie était fébrile, souvent grave. Elle s’accompagnait de localisations pulmonaires de différents types, qui ressemblaient à la tuberculose pulmonaire: infiltrations du type pneumonique, excavées et localisées, lésions disséminées nodulaires d’aspect bronchopneumonique, gonflement et inflammation des ganglions bronchiques, cavernes isolées et, fait très particulier, tendance, comme dans la tuberculose, à la calcification des nodules et des ganglions, mais beaucoup plus forte. Malgré ces ressemblances, il s’agissait néanmoins d’une maladie différente, puisque l’intradermoréaction tuberculinique était constamment négative. Le mystère fut éclairci en 1949 par Emmons qui isola du sol (pendant une épidémie en Virginie) des mycètes provenant des déjections de poulets et d’oiseaux. Ils furent retrouvés dans les expectorations et dans les tissus des malades. Les investigations immunologiques firent apparaître chez ceux-ci une hypersensibilité de type retardé aux substances extraites du mycète.

Comme pour la tuberculose, l’intradermoréaction a donc permis de connaître l’étendue des zones contaminées aux États-Unis et dans d’autres pays. En Europe et en Afrique, on n’a pour l’instant signalé que de rares cas isolés. L’histoplasmose est une affection préoccupante. Elle peut donner lieu à des formes aiguës, graves: 83 p. 100 des malades atteints de forme disséminée meurent dans l’année même.

On traite l’histoplasmose par un antibiotique, l’Amphotéricine, qu’il faut administrer trois fois par semaine pendant quatre mois en perfusions intraveineuses jusqu’à un total supérieur à 2 grammes. Mais cette substance est toxique pour les globules rouges et pour les reins; d’où la nécessité d’une surveillance très attentive.

5. Pathologie liée aux pollutions atmosphériques

Les dégâts infligés aux structures respiratoires par l’inhalation d’air chargé de poussières et de gaz ont pris une place de plus en plus importante en pathologie pulmonaire et bronchique.

Pneumoconioses

Les particules inertes présentes dans l’air ambiant, quand elles atteignent une concentration suffisante, sont capables, en pénétrant dans les voies respiratoires, de provoquer dans le poumon des altérations. Ces pneumoconioses sont d’interprétation difficile si l’on ignore cette pénétration; celle-ci s’effectue en effet le plus souvent sans donner lieu aux réactions inflammatoires fébriles, aiguës ou subaiguës des infections. Cette variété d’atteinte respiratoire, qui est une conséquence de l’industrialisation, est devenue si fréquente qu’il faut en envisager l’éventualité lorsque la preuve infectieuse d’une maladie pulmonaire diffuse fait défaut; les causes accidentelles ou, beaucoup plus souvent, professionnelles doivent en être recherchées.

Nature des poussières

Les poussières sont faites de matière divisée en particules si fines qu’elles demeurent, pendant un temps prolongé, en suspension dans l’air et sont transportées à distance par les mouvements de l’atmosphère. Les plus dangereuses pour le poumon ne sont pas celles de la haute atmosphère, qu’elles soient d’origine volcanique (on les détecte trois ans encore après l’explosion et sur toute la planète), ou salines d’origine océanique (2 000 millions de tonnes par an), ou organiques issues du monde végétal. Les plus nocives proviennent d’autres sources. C’est l’homme lui-même qui, par son industrie, disperse une quantité anormale de poussières chimiques et minérales dans la basse atmosphère: aux États-Unis, on dépasse 10 millions de tonnes par an; en France, les déchets industriels atteignent 150 millions de tonnes, dont la plupart sont retraités.

Ces poussières sont généralement constituées de charbon, d’oxydes métalliques, de ciment, de calcaire et de silice, sous forme de particules dont la dimension varie entre 0.1 et 200 micromètres. Leurs suspensions dans l’atmosphère sont dites aérosols ou fumées si la taille des particules est inframicronique (de 0,02 à 1 猪m).

Une des propriétés des plus dangereuses des poussières est de fixer des molécules gazeuses irritantes ou toxiques présentes dans l’atmosphère (acide sulfureux, goudrons, gaz nitreux), ce qui augmente considérablement leur nocivité. Tel est le mécanisme toxique des brouillards de Londres ou de Los Angeles, appelés smogs , de smoke , «fumée», et fog , «brouillard».

Effets biologiques et tissulaires

Le poumon est, structuralement, un organe en cul-de-sac, si bien qu’à chaque inspiration une partie des poussières restent fixées. Les autres, qui comprennent les plus grosses particules, adhèrent au passage au film visqueux de mucus sécrété à la surface de la muqueuse des bronches et sont éliminées à 90 p. 100.

Tout travail musculaire qui accroît la ventilation active l’élimination, réalisant contre les poussières un mécanisme d’autoprotection d’une grande efficacité. Chez un silicotique qui a travaillé 8 heures par jour pendant trente ans, et qui a absorbé par la respiration 200 g par an de dioxyde de silicium (soit 6 kg en tout), il n’en reste au maximum dans le poumon que 100 grammes; 5,9 kg ont été rejetés par le jeu des mécanismes biologiques de détersion.

Les poussières retenues dans les alvéoles sont aussitôt cernées par les mononucléaires macrophages qui les absorbent (phagocytose), avec encore plus d’activité dans le poumon que dans le système réticulo-endothélial général. Les cellules phagocytaires siègent sur la paroi alvéolaire elle-même, et de là elles se dirigent, avec des particules ingérées, vers les lymphatiques jusqu’aux ganglions interbronchiques puis intertrachéobronchiques. La suite dépend de la nature chimique des poussières ingérées. Inertes (charbon, oxyde de silicium, silice), elles provoquent dans la cellule hôte des désordres chimiques et enzymatiques graves, et la détruisent.

La désintégration des protéines cellulaires libère dans les tissus des produits toxiques et provoque une inflammation locale et une altération des cellules et des vaisseaux. Quant aux poussières elles-mêmes, elles restent inattaquables et demeurent sur place indéfiniment, en poursuivant leur action nocive. Au fur et à mesure que l’empoussiérage se poursuit, de nouveaux contigents de macrophages se mobilisent vers d’autres endroits et la maladie s’étend inexorablement.

Selon une loi biologique générale, c’est le tissu conjonctif qui réagit au contact des cellules surchargées de substances étrangères. Ses fibres se durcissent et cette fibrose enserre toutes les cellules dans des «amas» fibroconiotiques. La juxtaposition des modules ainsi formés entraîne une transformation de plus en plus étendue du tissu conjonctif en de véritables nappes blanchâtres et lisses dites fibrohyalines.

La sclérose réduit le volume des cavités aériennes dans certains territoires, et en distend d’autres. Elle durcit les cloisons qui séparent les lobules et les alvéoles. L’inextensibilité qui en résulte provoque, au-delà d’un certain seuil, une insuffisance respiratoire puis circulatoire. Le pire est que, même si l’exposition aux poussières cesse, la maladie n’arrête pas d’évoluer puisque les poussières sont toujours présentes, incarcérées dans les tissus. Tel est le danger des pneumoconioses, et la raison pour laquelle elles doivent être précocement et systématiquement dépistées.

Mais il existe un autre risque: la rupture de la continuité des voies lymphatiques par des blocages multiples, empêchant la défense antibactérienne. Elle facilite l’éclosion des bronchopneumonies aiguës et subaiguës de surinfection et surtout d’une tuberculose associée.

À côté de ces réactions tissulaires lentes et progressives, certaines pneumoconioses peuvent provoquer des inflammations aiguës bronchopneumoniques qui font penser à une atteinte infectieuse. C’est le cas des poussières de glucinium ou des pneumoconioses végétales.

Maladies dues aux poussières minérales

On sait que les poumons de tous les citadins présentent à leur surface, et à l’intérieur des ganglions lymphatiques, un véritable tatouage de particules de charbon (anthracose). Elles ne provoquent que très rarement des réactions inflammatoires. Elles sont généralement inoffensives, mais elles témoignent de la pollution de l’atmosphère urbaine.

Les signes cliniques sont plus marqués dans les pneumoconioses dites simples, chez des ouvriers qui ont été professionnellement exposés à de fortes concentrations de poussières mixtes sans action nocive importante. Dans ces «poumons empoussiérés», les amas de poussières sont surtout localisés à l’extrémité des bronchioles respiratoires. Celles-ci sont distendues ou déformées (bronchiolectasies). Il n’y a cependant pas de troubles fonctionnels importants, à part la toux et une expectoration banales, ni de traduction radiographique. Mais il existe une sensibilité accrue aux infections. Tel est le cas de beaucoup de mineurs de charbon, de certains ouvriers travaillant dans les mines de fer ou dans l’industrie, de tailleurs de pierre, de mineurs de tunnels.

Mais tout change avec les pneumoconioses sclérogènes majeures qui sont, par ordre de fréquence et de gravité, la silicose, l’asbestose et la bérylliose.

La silicose

La silicose est la plus fréquente de toutes et la plus connue. C’est elle qui est responsable de la «dyspnée des mineurs» (oppression respiratoire à l’effort), connue depuis Hippocrate et Pline le Jeune. L’identification des particules de dioxyde de silicium dans les lésions a été faite en 1867 par Kussmaul. Le nom de silicose fut donné à la maladie par Visconti en 1870.

Contrairement à ce qui se passe pour les empoussiérages simples, la réaction fibreuse est si importante et si dense dans la silicose que les lésions sont visibles aux rayons X sous diverses formes: images ponctuées en tête d’épingle disséminées dans les deux champs pulmonaires, opacités micronodulaires (qui peuvent être confondues avec les granulations de la tuberculose miliaire), opacités nodulaires d’un diamètre de 3 à 10 mm, grandes infiltrations fortement opaques. Ces images sont provoquées par l’accumulation locale d’une grande quantité de silice autour de laquelle la réaction tissulaire est si considérable qu’elle devient massive et très dense au point de simuler une tumeur du poumon.

L’association avec la tuberculose était jadis souvent observée. E. Rist considérait le nodule silicotique comme silico-tuberculeux. En dehors des nodules ou des infiltrations, le reste du poumon présente toutes sortes d’altérations: l’emphysème, c’est-à-dire la distension en bulle d’un territoire alvéolaire dont les parois ont été détruites; la distorsion des conduits aériens; les sténoses bronchiques (rétrécissements); les déformations à distance du diaphragme et du médiastin; les atteintes de la plèvre.

Le retentissement de la silicose sur la ventilation et la circulation dépend du nombre de ses localisations et de leur topographie. À son début, elle est latente pendant plusieurs années. Puis elle s’aggrave très progressivement, le principal symptôme étant l’oppression à l’effort; celle-ci n’est pas parallèle aux signes radiologiques.

L’exploration des fonctions respiratoires est l’élément indispensable pour mesurer le degré de leur atteinte et juger de l’invalidité. À la longue, la silicose peut entraîner la mort par insuffisance ventilatoire, compliquée d’insuffisance cardiaque. La fin peut être hâtée par des complications infectieuses intercurrentes. Les lésions sont irréversibles; on n’a jamais observé de régression.

Les silicoses les plus graves ont été observées chez les ouvriers des mines d’or d’Afrique du Sud, chez les perceurs de tunnel qui meurent parfois de silicose aiguë après trente-cinq jours seulement d’exposition à des poussières riches en quartz et en granit, chez les sableurs de fonderie, chez les meuleurs de grès (25 p. 100 des ouvriers sont atteints), chez les broyeurs de galets et chez les ouvriers qui travaillent la terre de diatomée (ou kieselgur) utilisée pour la fabrication des bougies filtrantes, des isolants et des poudres absorbantes.

L’asbestose

L’usage de plus en plus répandu de l’amiante dans l’industrie en a montré les risques; l’asbestose est mieux connue et l’utilisation de l’amiante est réglementée dans les locaux d’habitation et de travail. La preuve directe a été faite par la découverte de fibres ou de fragments de fibres dans les poumons (Montagu et Murray, 1920) et dans l’expectoration (Steward, 1925); cela non seulement chez les mineurs, mais chez tous les ouvriers qui travaillent l’amiante en dehors des mines, depuis les cardeurs jusqu’aux petits artisans.

L’amiante est un silicate de magnésie et de chaux, qui se dispose en fibres longues (15 猪m) et courtes (2 猪m). C’est surtout l’inhalation des premières qui provoque dans le poumon une fibrose diffuse linéaire (et non nodulaire comme celle de la silicose). Les fibres inhalées sont retenues dans les bronchioles les plus fines et les alvéoles. Elles suscitent un afflux considérable de cellules phagocytaires, dont l’agglomération donne lieu à la formation de cellules géantes. Celles-ci sont reprises par le système lymphatique en nombre tel qu’elles l’engorgent sur une grande longueur. Si bien que la réaction fibreuse qui se développe au départ autour des capillaires, des veinules, des bronchioles, des parois alvéolaires et des cellules désagrégées, se propage aux feuillets pleuraux et aux hiles, en suivant le trajet linéaire du réseau lymphatique.

La sclérose asbestosique est plus redoutable que celle de la silicose, parce qu’elle laisse peu de plages saines dans le poumon, ce qui réduit très fortement la fonction respiratoire. De plus, la paroi des alvéoles est si altérée par la fibrose qu’elle devient inapte aux échanges. L’oxygène ne peut plus la franchir, le trouble de diffusion s’établit dans toute sa gravité.

La traduction radiographique des lésions est difficilement lisible, à travers une diminution générale de transparence, tant elles sont diffuses et floues. Les deux signes essentiels sont, d’une part, très précocement, l’oppression à l’effort, alors qu’il n’existe pas de trouble décelable de la fonction mécanique de ventilation, la respiration étant courte et rapide (polypnée), ce qui est dû au défaut des échanges; d’autre part, la baisse de la saturation oxyhémoglobinée du sang, expliquant la polypnée. Dans l’expectoration, on retrouve des fibres entières d’amiante longues de 100 à 150 micromètres, ou des «corps asbestosiques»; les fibres peuvent encore être enveloppées d’une gaine formée de protéines et d’oxyde de fer. Ces éliminations persistent pendant de nombreuses années, après la cessation de toute exposition aux poussières.

L’évolution est beaucoup plus lente que celle de la silicose. Les premiers signes apparaissent après dix ans d’exposition à un risque important. L’invalidité totale et définitive s’installe dans une asphyxie croissante. Contrairement à la silicose, l’asbestose reste, dans la règle, pure de toute évolution tuberculeuse associée. Mais l’asbestose est inquiétante par son potentiel cancérigène et favorise le développement des tumeurs épithéliales bronchopulmonaires. Le mésothéliome pleural a été signalé en conjonction avec la présence de corps asbestosiques dans la plèvre.

La bérylliose

Plus terrible encore, la bérylliose est due au glucinium, métal rare extrait des gisements de béryl, où il est associé à l’aluminium et à la silice. Son usage industriel est assez répandu dans la fabrication des alliages de bronze thermostables, antioxydants, antimagnétiques utilisés dans l’industrie aéronautique, dans celle des instruments de précision, des tubes fluorescents, des tubes à rayons X et dans l’industrie atomique. Aussi est-ce la Seconde Guerre mondiale qui fit passer la bérylliose en pleine actualité. Les premières observations dataient seulement de 1930 et 1940.

Comme les autres pneumoconioses, la bérylliose provoque des fibroses chroniques heureusement assez rares, mais extrêmement redoutables, sans même qu’une longue exposition soit nécessaire (parfois quelques jours). Le début est insidieux, il n’est pas immédiat. Il faut six mois à six ans d’exposition au risque avant que les signes apparaissent. Encore ne sont-ils pas respiratoires, mais d’ordre strictement général: amaigrissement, fatigue progressive. Ils précèdent le développement d’une insuffisance respiratoire avec cyanose, bombement des doigts et des ongles. Il existe un minimum de symptômes d’irritation bronchique.

Sur les radiographies apparaissent des images bilatérales, disséminées, floues, finement nodulaires, coexistant avec des condensations d’interprétation difficile. Il n’y a aucun parallélisme entre les signes radiologiques et les troubles cliniques qui sont dus à l’imperméabilité croissante de la membrane alvéolaire à l’oxygène. La mort survient au bout de dix-huit mois à trois ans.

Mais le trait particulier de la bérylliose est de provoquer également des inflammations aiguës des voies respiratoires et de fortes irritations résolutives des bronches, des muqueuses et de la peau. Ces dernières précèdent l’apparition presque «épidémique» de symptômes respiratoires d’intensité variable, éventuellement dramatiques et parfois mortels: oppression, douleur thoracique et cyanose. Le plus souvent, ces troubles, dont sont responsables les sels fluorés de béryllium, sont réversibles et la disparition des symptômes s’observe en quelques semaines ou quatre à cinq mois, sans passage à la chronicité. La bérylliose est ainsi à mi-chemin entre les pneumoconioses et les manifestations pulmonaires dues aux vapeurs toxiques.

Bronchopneumonies «métalliques»

Les surcharges métalliques bronchopulmonaires par l’inhalation de métaux ou les lésions qu’elles provoquent sont fréquentes. Mais les lésions qu’elles provoquent sont beaucoup plus modérées. On les repère à la radiographie sous forme d’opacités micronodulaires, ou nodulaires, circonscrites, plus ou moins denses selon le poids atomique du métal. Elles ne créent pas de maladie véritable, mais diminuent légèrement l’élasticité pulmonaire. Tel est le cas du fer (sidérose), du baryum, du zinc, du titane, du cobalt, de l’étain, du zirconium. Cependant, d’autres poussières ou vapeurs métalliques, d’aluminium, de cadmium, de manganèse, d’osmium, de vanadium, ont des actions irritantes sur les voies respiratoires, et y provoquent des lésions inflammatoires d’une gravité variable.

En fait, toute introduction accidentelle ou volontaire par les voies aériennes de substances chimiques, quelle qu’en soit leur composition, même les plus anodines, endommage peu ou prou l’appareil respiratoire. Toute constatation d’une anomalie radiologique quelconque doit être suivie d’une enquête approfondie afin d’éliminer toute possibilité professionnelle ou accidentelle d’introduction chimique.

Maladies dues aux poussières végétales

Il existe des pneumoconioses par inhalation de poussières végétales. Deux sont connues: la bagassose et la byssinose.

La bagassose

La bagassose, dont la première observation ne date que de 1914, est due à un produit sec très pulvérulent, la bagasse, fabriqué à partir des débris de canne à sucre après expression du jus sucré; ce produit est très largement utilisé pour la fabrication de matériel isolant ou insonorisant, dans celle du papier, des engrais, des tourteaux. Les dockers qui le manipulent, ou les manœuvres qui le déballent, sont exposés à ses poussières. Ils présentent, après quelques semaines ou quelques mois d’exposition à ce risque, une irritation fébrile des voies respiratoires avec toux et expectoration sanglante, essoufflement, cyanose et amaigrissement. L’image radiologique est analogue à celle d’une granulie tuberculeuse et parfois d’une bronchopneumonie, mais les échanges gazeux sont altérés.

Il s’agit d’une inflammation des bronchioles avec exsudation de sérosité, atteinte des alvéoles et forte réaction du tissu conjonctif interstitiel. Ce sont des fibres végétales qui sont responsables. On les a découvertes dans les lésions, en plein tissu pulmonaire, entourées d’une forte réaction fibrocellulaire. Malgré la présence d’une énorme quantité de spores de champignon (jusqu’à 240 millions dans un gramme de cette poussière), il s’agit bien d’une réaction locale du poumon aux débris inhalés et non d’une mycose.

Même après éloignement du risque, il faut plusieurs semaines ou mois, parfois un an, pour que l’inflammation rétrocède. Mais elle peut causer des troubles chroniques de la fonction respiratoire. Elle peut aboutir à la mort par fibrose pulmonaire et défaillance du cœur droit si l’exposition au risque a été prolongée.

La byssinose

La byssinose est une pneumopathie professionnelle due à l’inhalation des poussières de coton. On l’observe dans l’industrie textile. Les symptômes étant souvent intermittents (ils cessent vingt-quatre à quarante-huit heures après l’éloignement du risque), la maladie fut longtemps considérée comme une hypersensibilité respiratoire à des allergènes contenus dans le coton, d’autant que des crises d’asthme et d’urticaire ont été constatées. Les mêmes troubles ont été décrits chez les tisseurs dans l’industrie anglaise, française et italienne. Mais on ne peut les attribuer à l’allergie seule, car les signes de la bronchite chronique s’installent rapidement et conduisent très vite à la décompensation cardiaque droite. Les deux tiers des ouvriers ayant plus de dix ans d’exposition au risque sont atteints de la maladie (Schilling).

Prévention et réparation médico-légale

La connaissance de ces maladies respiratoires provoquées par l’exercice d’une profession pose des problèmes très sérieux de prévention, de responsabilité et d’indemnisation.

Dans toutes les industries, il a fallu développer les moyens de la prévention technique visant à supprimer les poussières nocives en utilisant toutes les méthodes: aspiration des poussières au lieu de leur formation, isolement des manipulations dans des ateliers spéciaux, protection individuelle au masque, ventilation visant à remplacer au fur et à mesure l’atmosphère chargée de poussière (ce qui est d’une grande efficacité), précipitation par divers procédés du plus grand nombre possible de poussières en suspension. Chaque industrie doit donc résoudre ce problème en fonction des substances qu’elle traite [cf. POLLUTION].

La prévention médicale , par le dépistage systématique, a été rendue obligatoire. Elle permet d’éloigner du risque, dès le début, les sujets atteints, de dépister les postes dangereux et méconnus, de mettre à l’abri les ouvriers les plus sensibles.

La législation a codifié, les uns après les autres, les différents risques dans tous les pays, et des études médico-légales des réparations des bronchopneumopathies professionnelles ont été menées, une des plus complètes porte sur la silicose. Cet effort est indispensable car il n’existe aucun traitement curatif d’une inflammation aseptique due à la constitution chimique des particules qui se sont incrustées dans le tissu bronchique et pulmonaire. On ne connaît aucun moyen de les éliminer et d’en neutraliser l’action.

Bronchite chronique

Historique

Il y eut de tout temps, dans l’espèce humaine, des tousseurs et des cracheurs habituels. Ils paraissaient supporter sans dommage cette incommodité, que l’on désignait aux XVIIe siècle et XVIIIe siècles sous le nom de catarrhe (du grec 見精見福福礼礼﨟). Au début du XIXe siècle, en Angleterre avec Badham (1808) et en France avec Laennec (1819), ce terme fut remplacé par celui de bronchite, qui le localise, et le définit comme une inflammation. À côté des bronchites aiguës, ou prolongées, on décrivit la bronchite chronique en faisant jouer à l’âge un rôle aggravant.

Mais en 1819, chez des tousseurs dont le souffle devenait de plus en plus court (dyspnée), Laennec découvrit une lésion très spéciale, l’emphysème (du grec 﨎益, «dedans» et 﨏羽精﨎晴益, «souffler») dit vésiculaire parce que des distensions avaient lieu à l’intérieur des alvéoles pulmonaires dont les parois étaient altérées et souvent rompues. Depuis lors, les médecins supposèrent (car on ne pouvait le savoir qu’à l’autopsie) qu’il devait exister un emphysème chez tous les tousseurs atteints d’une oppression chronique de plus en plus forte. Les deux termes de bronchite chronique et d’emphysème devinrent pratiquement complémentaires. Cette habitude fut renforcée par l’impossibilité où l’on était d’effectuer la discrimination entre l’atteinte bronchique et l’atteinte pulmonaire chez les centaines de milliers de victimes des gaz de combat en 1914-1918, qui souffraient d’atteintes caustiques diffuses.

Brusquement, après la Seconde Guerre mondiale, tout changea. L’introduction de nouvelles méthodes physiologiques, anatomiques et cliniques permit d’approfondir la pathologie respiratoire, comme elle ne l’avait jamais été depuis un siècle. L’analyse physiologique de la respiration démontra que l’oppression des bronchitiques était due à la résistance accrue au passage de l’air en expiration (trouble obstructif), liée à des atteintes multiples des bronches et des bronchioles aux différents étages, que cette gêne expiratoire mettait en péril la ventilation des alvéoles et, par voie de conséquence, les échanges gazeux; une cascade de réactions en chaîne s’ensuivait: gêne de la circulation artérielle pulmonaire, surcharge du cœur droit, altération des parois artérielles. Il fallut réviser tout à coup des habitudes de pensée séculaires, et convenir que la modeste bronchite chronique n’était pas une affection anodine, puisqu’il était impossible d’en arrêter les conséquences, passé un certain stade.

Quant à l’emphysème, caractérisé lui aussi par un trouble ventilatoire obstructif (à l’expiration), on s’aperçut en 1945 (avec Baldwin, Cournand et Richards) qu’il n’était pas toujours retrouvé chez des malades qui avaient succombé à ce que l’on était bien obligé d’appeler la bronchite chronique. Il fallut donc tout reprendre, à commencer par les définitions: c’est ainsi qu’en plein XXe siècle renaissait, sous un aspect beaucoup plus dramatique, une maladie séculaire.

Définitions

Les travaux de Scadding et Fletcher à Londres (1963) ont abouti à des définitions cliniques qui ont été adoptées dans tous les pays. La bronchite chronique est caractérisée par l’augmentation permanente ou intermittente du volume de la sécrétion du mucus bronchique, entraînant une expectoration (muqueuse ou mucopurulente). Toute augmentation intermittente de l’expectoration qui dure trois mois par an pendant deux ans traduit déjà une bronchite chronique. Il existe une autre forme, la «bronchite chronique obstructive», qui évolue vers le resserrement étendu des voies aériennes pulmonaires, au moins au moment de l’expiration.

L’emphysème doit être distingué des distensions gazeuses simples: il est lié à des modifications structurales du poumon, qui augmentent le volume des espaces aériens situés au-delà de la bronchiole terminale. Différents types anatomiques existent, selon la topographie de la lésion: au centre du lobule, dans la totalité du lobule, le long de ses parois. La micrométrie sur coupes de poumon entier (Gough) montre que la proportion des surfaces emphysémateuses est variable et sans rapport constant avec la gravité des signes cliniques. Pour tenir compte de tels dégâts, le terme de « bronchopneumonie chronique obstructive» vient d’être proposé.

Les causes

La tendance a été de chercher le point de départ dans une infection lointaine bactérienne ou virale (ce qui est indiscutable dans certains cas précis), ou bien dans des défauts génétiques de la sécrétion bronchique (mucoviscidose) ou des immunoglobulines (hypoou agammaglobulinémies) rendant la bronche inapte à contrôler l’infection. Mais ces constatations sont exceptionnelles. L’influence du froid, des intempéries, du brouillard n’est qu’épisodique et l’existence d’un terrain spécial, réel dans certains cas, ne peut tout expliquer.

L’idée que l’irritation bronchique, et l’infection surajoutée lorsqu’elle existe, puisse être entretenue par des irritations chimiques n’avait pas été envisagée. C’est pourtant ce qui a été démontré par une nouvelle méthode de recherche clinique: l’enquête épidémiologique sur questionnaire. Cette investigation à grande échelle, dont la technique très rigoureuse doit être complétée par l’exploitation statistique à l’ordinateur, a apporté à la connaissance de l’étiologie de la bronchite chronique une contribution inestimable. Elle a mis en évidence deux facteurs principaux, dont le danger vient qu’ils exercent leur action quotidiennement pendant des années: la pollution atmosphérique par les gaz, vapeurs, produits chimiques divers et la pollution individuelle par la fumée de tabac, spécialement de tabac de cigarette. Toutes les enquêtes anglaises, françaises, américaines, belges ont confirmé que l’intensité de l’irritation bronchique et de l’hypersécrétion est proportionnelle à la quantité de tabac consommée, et ce dans toutes les branches d’âges et dans toutes les professions. Chez les sujets qui n’ont jamais fumé, on compte seulement 22 p. 100 de tousseurs et 14 p. 100 de cracheurs. Chez les grands fumeurs, respectivement 62 p. 100 et 47 p. 100. Chez les adolescents qui fument précocement, dès l’âge de douze à quinze ans, l’apparition de la bronchite chronique accompagnée de troubles ventilatoires obstructifs a lieu à un âge étonnamment jeune (vingt-huit à trente ans). À l’âge de trente ans, la bronchite est trois fois plus fréquente chez ceux qui fument 25 cigarettes par jour et plus que chez les non-fumeurs. 40 p. 100 des fumeurs sont atteints de troubles de ventilation. La diminution de l’expiration, mesurée par spirographie, apparaît chez les fumeurs modérés (moins de 15 g de tabac par jour) et chez les grands fumeurs (au-dessus de 15 g). Elle n’a pas été observée chez les non-fumeurs.

Il est remarquable de constater que les proportions relatives de la bronchite chronique selon le degré de consommation de tabac sont les mêmes lorsque les fumeurs travaillent dans des milieux dont l’atmosphère est hautement polluée (fondeurs, mineurs). La lourde pollution ambiante a pour effet d’augmenter globalement, dans tous les groupes, la fréquence de la bronchite, mais son incidence et celle des troubles respiratoires sont toujours essentiellement fonction de la quantité de tabac. Les statistiques comparatives ont montré que l’oppression à l’effort est liée à l’importance de l’expectoration. On la trouve chez 33 p. 100 des petits cracheurs, chez 80 p. 100 des hypersécrétants et chez 15 p. 100 seulement des sujets qui ne crachent pas.

Évolution

Ces causes étant connues, on comprend pourquoi la bronchite chronique est une maladie dont l’évolution se fait pendant la vie entière. Elle se déroule en trois phases: irritative, obstructive, cardiocirculatoire (fig. 5).

La première tient en deux symptômes: toux et expectoration. La longueur de l’évolution, sa progression insensible font que pendant longtemps (15 à 20 ans) celui qui en est atteint ne s’aperçoit d’aucun autre changement qu’une faible augmentation de la toux et de l’expectoration. Certains en restent là toute leur vie durant. C’est la minorité.

La gêne respiratoire à l’effort marque l’entrée dans la deuxième phase. Son début est lent et progressif, puis elle s’accélère et aboutit, le plus souvent en cinq à huit ans, parfois seulement après quinze années, à l’invalidité. Elle exige, en tous les cas, l’arrêt de l’exposition au risque pour éviter d’atteindre la troisième phase.

Celle-ci est constituée par l’aggravation de l’obstruction des voies aériennes, l’apparition des troubles cardiocirculatoires et la décompensation progressive du cœur droit. L’apparition de «crises dyspnéiques» rapproche à chaque fois le malade de l’asphyxie irréductible; il ne peut alors survivre qu’à proximité d’un centre où il puisse être oxygéné et éventuellement réanimé.

Plusieurs facteurs influencent la rapidité de l’évolution:

– L’importance de l’hypersécrétion accroît fortement la résistance au passage de l’air dans les bronches et peut constituer parfois des obstructions mécaniques par «bronchons muqueux».

– La fréquence des surinfections bactériennes ou virales, nettement favorable par hypersécrétion, aggrave considérablement les lésions. On ne saurait trop y insister car la répétition des surinfections suscite le développement précoce de la sclérose qui , peu à peu, sténose les bronches, épaissit les cloisons interalvéolaires et réduit fortement le volume des alvéoles. Le poumon devient rigide et perd sa capacité de distension. Le rapport des changements de volume aux changements de pression (compliance) diminue.

– La coexistence d’une hypersensibilité aux substances végétales de l’atmosphère (pneumallergènes), surtout chez les asthmatiques, est un facteur important de gravité.

– Les efforts physiques importants, répétés, violents, constituent un autre facteur défavorable, d’autant qu’ils sont souvent faits par des sujets qui ignorent que leur gêne à l’effort provient d’une bronchite chronique déjà constituée. Les conséquences de ce travail excessif sont essentiellement circulatoires. Elles sont malheureusement inévitables dans certaines professions, ce qui raccourcit de 50 p. 100 en moyenne la durée totale de l’évolution. C’est pourquoi le dépistage précoce est indispensable afin de retirer des postes les plus exposés les bronchitiques chroniques dont la ventilation est sérieusement atteinte.

Développement des lésions

L’évolution clinique correspond rigoureusement au développement des lésions. C’est au jour le jour et au fil des années que, peu à peu, l’arbre bronchique se détériore, à travers les différents territoires pulmonaires (fig. 6).

Au début, c’est l’appareil bronchique proche de l’arrivée de l’atmosphère toxique qui réagit, c’est-à-dire la trachée, les hautes bronches et leurs principales divisions; leur muqueuse s’irrite. Mais, protégées par leur cartilage, ces bronches ne subissent pas de réduction de calibre avant très longtemps.

Il n’en est pas de même pour les petites bronches cartilagineuses du quatrième au huitième rang. C’est à leur niveau qu’on constate relativement tôt l’amincissement par atrophie de tout ou partie de leurs parois. Les cartilages se dégradent beaucoup plus tardivement. Les bronchioles musculo-élastiques et membraneuses s’altèrent, mais, comme elles sont plus nombreuses, il faut du temps avant que la dispersion des lésions se fasse suffisamment sentir. Dans les bronches de 2 à 3 mm, une réduction de 50 p. 100 du diamètre accroît de seize fois la résistance à l’évacuation de l’air. Tout aplatissement des parois, toute inertie faisant obstacle à l’expiration provoquent en amont une distension des alvéoles qui ne peuvent se vider. À la longue, l’air pollué pénètre à travers la zone de raccordement jusqu’aux alvéoles où son irritation s’exerce. Les cloisons interalvéolaires sont atteintes, les fibres élastiques s’effilent et se rompent. Ce qui était distension simple par stase aérienne est devenu emphysème avec lésions destructives, soufflures définitives de groupes alvéolaires entiers, exclus du va-et-vient respiratoire. Ces alvéoles sont inutilisables pour la respiration normale et augmentent dans de très fortes proportions l’«air résiduel».

Le système artériel n’échappe pas au processus de dégradation. La tension artérielle est très élevée dans l’artère pulmonaire et ses branches. Les efforts considérables qui s’exercent sur leurs parois, la faiblesse de l’apport en oxygène déclenchent d’énormes épaississements, qui rigidifient les parois.

Conséquences sociales

La bronchite chronique est une maladie sociale méconnue. Il a fallu lui faire une place, ignorée jusqu’ici, dans les causes de mortalité. Dans tous les pays, on sait maintenant qu’elle est un facteur de «surmortalité», à âge égal et pendant une même période de vie. Chez trente hommes atteints de bronchite chronique, la mortalité est 2,6 fois supérieure à celle de sujets du même âge pendant la même période de dix ans (Oswald, 1967). Près de 10 p. 100 des décès observés en Grande-Bretagne sur l’ensemble de la population sont dus à ces bronchopneumopathies (Fletcher, 1959), 3 à 7 p. 100 en France (selon Rochemaure, 1969).

La cause des décès est essentiellement l’insuffisance respiratoire. Au stade de l’hospitalisation, la bronchite chronique est une maladie très «chère» parce qu’elle entraîne des séjours répétés et des soins onéreux qui ne peuvent être donnés que dans des services de haute technicité. Elle grève lourdement le budget de la Sécurité sociale. Mais, avant d’aboutir à ce stade, elle est déjà un facteur de surcharge financière et de frais importants, dus à l’absentéisme au travail provoqué par les infections respiratoires à répétition.

Prévention

On ne guérit pas de la bronchite chronique, surtout au stade de la bronchopneumonie chronique obstructive avec ou sans emphysème. Puisqu’on en connaît les causes essentielles, la seule attitude rationnelle est de la prévenir. Il faut donc s’attaquer résolument aux irritants et aux polluants. Malheureusement, les gouvernements sont au moins aussi réticents pour ce qui est de la pollution que les particuliers pour le tabac. Il est néanmoins plus facile de faire porter déjà la prévention sur le tabac, dont on connaît le rôle très nocif. Mais combien peu y consentent, alors même qu’ils sont gênés par les troubles de leur ventilation pulmonaire!

La soustraction du sujet à la pollution n’est pas la seule mesure préventive. Il est indispensable de supprimer, par avance, au moyen de vaccinations antibactériennes et antigrippales, la surinfection dont le rôle aggravant est considérable; de protéger l’appareil bronchique contre toute possibilité d’infection haute (en mettant en état systématiquement les voies aériennes supérieures, après avoir dépisté les infections et les suppurations latentes des muqueuses, de l’arrière-nez et des amygdales). Toutes les infections bronchiques accidentelles d’origine rhino-pharyngée doivent être immédiatement traitées par les antibiotiques à large spectre et pendant un temps suffisant pour éviter les récidives précoces.

Le nettoyage mécanique des bronches par les moyens physiologiques doit être constamment utilisé, en particulier les exercices respiratoires quotidiens dont l’importance est plus grande encore que celle des substances qui fluidifient les sécrétions.

La prévention consiste aussi à déterminer les conditions du travail musculaire chez tous les bronchitiques qui ont déjà une atteinte des petites bronches, de façon à éviter l’évolution plus rapide vers l’insuffisance cardio-respiratoire. Tout doit être fait pour ne pas en arriver au stade de l’hypoventilation alvéolaire et des troubles gazeux qu’elle entraîne. Si c’est le cas, on devra régler les échanges et prévenir les chutes de la saturation oxyhémoglobinée par l’inhalation d’oxygène, rééduquer la respiration, écarter impitoyablement les contagions extérieures afin de reculer le plus loin possible la défaillance cardio-respiratoire.

Ce sera encore être prévoyant que de préconiser un séjour définitif dans un climat non pollué à proximité d’un service de réanimation comme ce fut réalisé à Dieulefit et à Nyons (Drôme), en France.

Qui ne serait convaincu, devant un tel bilan, de l’impérieuse nécessité de s’attaquer résolument aux véritables causes, celles que nos contemporains, prisonniers d’habitudes séculaires, ne veulent pas admettre?

6. Cancer

Historique

Il fallut beaucoup de temps pour reconnaître que le cancer primitif du poumon était d’origine bronchique. Les masses blanchâtres qu’il forme dans le parenchyme avaient été considérées par Bayle, en 1810, comme un cas particulier de maladies respiratoires «consomptives» (« phtisies »). Mais leur nature tumorale fut identifiée neuf ans après par Laennec. C’est le microscope qui, au XIXe siècle, permit de reconnaître la structure cellulaire de ces éléments que l’on croyait issus du revêtement des alvéoles. Il fallut attendre le XXe siècle pour franchir le pas décisif; on détermina que les cellules qui composent ces masses sont indiscutablement du même type que celles qui tapissent la surface de la muqueuse des bronches. Il s’agit de cellules épithéliales, modifiées dans leur forme: aplaties, stratifiées, parfois enroulées en globes cornés. Elles peuvent aussi subir des transformations «atypiques», ou en revenir à une indifférenciation qui avait longtemps fait douter de leur lieu d’origine.

Toutes ces connaissances avaient été acquises par les examens post mortem . L’introduction des méthodes d’exploration qui avaient transformé notre connaissance de l’appareil respiratoire dans le premier quart du XXe siècle a permis de percevoir la tumeur sur le vivant, au moyen des rayons X; d’étudier sa localisation sur les radiographies tomographiques; de démontrer l’atteinte des bronches et ses conséquences (sténose), par l’injection de lipiodol; enfin, de voir directement le cancer par bronchoscopie, d’en extraire des fragments (biopsie) et d’en faire l’étude cytologique approfondie. Cela permit d’ajouter d’autres types cellulaires à ceux que l’on connaissait déjà, en particulier des cancers dont le point de départ se trouvait dans les glandes sécrétoires, et des cancers à petites cellules «en grains d’avoine» qui formaient rapidement des nappes diffuses.

Ce n’est que depuis 1930 que l’on essaya d’enlever chirurgicalement les foyers cancéreux pulmonaires, ce qui fut facilité plus tard par le diagnostic systématique précoce. La chimiothérapie fut introduite ensuite. Mais, malgré des efforts considérables, le cancer du poumon n’est pas encore parfaitement maîtrisé. De nouvelles recherches de science fondamentale ont permis de mieux connaître le mécanisme de la reproduction cellulaire indéfinie, induisant une action sur les cellules: immunothérapie [cf. CANCER].

Causes

Lorsqu’on ne connaissait pas avec précision le mécanisme du dérèglement cellulaire, ce furent des enquêtes cliniques très larges et exploitées statistiquement qui ont permis de découvrir les facteurs importants.

On savait depuis le Moyen Âge (1500) que les mineurs qui travaillaient dans les mines du Schneeberg, situées en Saxe, dans les montagnes du Erz, succombaient à des tumeurs du poumon. Celles-ci furent attribuées à l’arsenic; mais dès 1913 Arstein avait reconnu la nature cancéreuse de ces tumeurs. Le fléau était tel qu’il décimait les mineurs. Leur mortalité était trente fois plus considérable qu’à Vienne. Chaque année, un mineur sur cent en mourait après treize ans de mine. On démontra que l’élément responsable était la radioactivité des minerais et de l’air de la mine, qui provoquait une irritation bronchique considérable.

Dans les mines de nickel, la fréquence des cancers bronchiques à été étudiée par Amos en 1939: après 11,6 années d’exploitation, 26 p. 100 des décès des travailleurs du nickel sont imputables aux cancers bronchiques; le nez est souvent lui-même touché. Le risque est neuf fois plus grand que dans les autres industries.

Toutes les poussières, tous les goudrons ne favorisent pas le développement du cancer. L’asbeste (amiante ) a été reconnue la plus nocive. La mortalité des cancers des voies respiratoires est quinze fois plus élevée chez les ouvriers des cornues à gaz d’éclairage que dans le reste de la population.

Ces constatations, et beaucoup d’autres, démontrent que toute irritation prolongée des voies respiratoires par des substances chimiques diverses accroît la fréquence du cancer bronchique. Cela rejoint les constatations fortuites souvent faites autrefois du développement local du cancer des bronches à partir de cicatrices anciennes de tuberculose fibreuse ou de traumatismes infectés ayant provoqué une irritation cellulaire prolongée.

Mais la grande découverte de ces dernières décennies est celle du rôle cancérigène du tabac . Ce furent encore les médecins anglais (Doll et Hill, 1950-1956) qui démontrèrent la fréquence indiscutable du cancer des bronches chez les fumeurs, proportionnellement à la quantité de cigarettes fumées journellement et, à un moindre degré, à celle des pipes et des cigares. Ces découvertes furent confirmées par tous les chercheurs dans tous les pays. Les statistiques sont indiscutables. La proportion de cancers bronchiques au même âge chez l’homme est quinze fois plus forte chez les fumeurs invétérés que chez les non-fumeurs. L’accroissement de la fréquence du cancer du poumon dans les soixante-quinze dernières années, apprécié à l’autopsie, est parallèle à l’accroissement de la consommation de cigarettes. Chez les malades atteints de cancers bronchiques, on rencontre moins de 3 à 4 p. 100 de non-fumeurs. Inversement, les grands fumeurs y sont très nombreux. Si les pourcentages sont variables suivant les statistiques dans les différents pays, le sens général du phénomène est partout le même: celui d’une proportionnalité indiscutable entre le taux de mortalité par cancer et la consommation moyenne des cigarettes.

C’est la durée de consommation, plus encore que l’inhalation de fumée, qui est le facteur essentiel. En effet, par rapport aux non-fumeurs, le risque est cinq fois plus grand chez ceux qui ont cessé de fumer depuis plus de dix ans, neuf fois plus depuis moins de dix ans, quinze fois plus chez ceux qui ont continué (Doll et Hill).

On ne peut donc mettre en doute que la fumée de tabac soit un agent cancérigène. Elle ne l’est certes pas chez tous, mais le risque statistique est trop grand pour que les gouvernements, les hygiénistes et les particuliers n’en tiennent pas compte et qu’en attendant des mesures plus générales chacun prévienne le pire en cessant de fumer.

La nocivité du tabac explique en grande partie les discordances que l’on a relevées entre les différents pays et dans les populations. La rareté du cancer bronchique primitif chez les femmes tient à ce qu’elles fumaient, jusqu’ici, beaucoup moins que les hommes. Depuis trente ans, sa fréquence s’est accrue en même temps qu’elles fumaient davantage. L’augmentation de ce cancer chez les Noirs et les Algériens en Afrique s’explique de la même façon.

Certaines des substances qui sont présentes dans la fumée de tabac sont en effet carcinogènes. Les «goudrons» de tabac contiennent des hydrocarbures tels que le 3-4-benzopyrène (Latarjet) dont les propriétés carcinogènes locales sur le revêtement cutané ont été amplement démontrées sur l’animal par le badigeonnage (Lacassagne). Bien que la fumée de 100 cigarettes n’en contienne que 1,2 猪g, il a été prouvé in vitro qu’elle provoque sur les cultures de poumon fœtal des altérations cellulaires de l’épithélium bronchique, y compris des divisions cellulaires anormales.

Croissance et développement

On ne sait pas encore comment ces substances agissent pour substituer à la division cellulaire réglée normale une multiplication désordonnée. On a pu se demander si l’action chimique seule était suffisante, et si la collaboration d’un virus (particule vivante qui donne l’exemple d’une multiplication indéfinie) n’était pas nécessaire. Les transformations cellulaires induites par les virus constitués d’acides nucléiques sont en faveur de cette possibilité.

Quoi qu’il en soit, dès que le dérèglement est induit, on constate que les cellules en division sont de plus en plus nombreuses et que les anomalies nucléaires apparaissent. On peut mesurer la vitesse du processus par un comptage microscopique des cellules anormales sur quarante champs microphotographiques, ce qui permet de calculer l’index «mitotique» (nombre de cellules en division sur 1 000). Il varie de 0,01 à 3,90 dans le cancer primitif des bronches, selon son type cellulaire.

Au cours de ce processus de multiplication, les cellules initiales se transforment. Elles se différencient et prennent des aspects si divers qu’une comparaison générale de toutes les classifications établies dans les différents pays a été faite par l’Organisation mondiale de la santé. Les deux groupes les plus fréquents sont les carcinomes épidermoïdes et les carcinomes anaplasiques à petites ou grandes cellules, ces derniers étant les plus évolutifs.

Comme dans toute tumeur maligne, la croissance est exponentielle, ce qui a été vérifié chez la souris à partir d’une injection de cellules de tumeur ascitique d’Ehrlich marquées à la thymidine tritiée. L’évolution a pu ainsi être étudiée jour par jour sur des autoradiographies. La même loi a pu être contrôlée chez l’homme (Collins) sur les tumeurs bronchiques primitives développées à la périphérie du poumon, et sur leurs métastases.

Le temps de «doublement» de la tumeur est constant. Le doublement du diamètre correspond à trois doublements en volume. La croissance est plus rapide que celle des cancers digestifs. Le calcul montre qu’à partir du dérèglement initial d’une seule cellule 306 doublements sont nécessaires pour que la tumeur atteigne le diamètre d’un centimètre (taille qui ne permet pas encore le dépistage précoce). La mort survient après 406 doublements, alors que la tumeur a atteint un diamètre de 10 cm.

Évolution topographique

Plusieurs éventualités sont possibles. Si le cancer est né dans une bronche de gros calibre, la croissance cancéreuse peut se faire dans la lumière et former un bourgeon à développement progressif en «cigare». Si sa transformation s’est produite à côté de la bronche, une infiltration dure et dense comprime la paroi extérieure de celle-ci, puis l’envahit de cellules anormales jusqu’à cancériser la muqueuse et déboucher dans la lumière bronchique. Si le cancer s’est développé à partir d’une petite bronchiole en plein poumon, il s’accroît par additions concentriques de couches cellulaires successives et formera une tumeur arrondie à contour circulaire géométrique.

Au fur et à mesure de son accroissement, la tumeur rencontre les différents éléments anatomiques qui parcourent le poumon. Elle est en contact très tôt avec les lymphatiques, qui cheminent le long de la bronche sur son bord supérieur. Les lymphatiques conduisent les essaimages dans les ganglions qui entourent les divisions principales de l’arbre bronchique et, au-delà, vers le cou (ganglions sus-claviculaires) et le creux de l’aisselle où ils attirent l’attention, alors que le siège initial n’est pas encore connu.

La dissémination des cellules par les veines pulmonaires les conduit dans l’oreillette gauche, puis dans le ventricule et dans l’aorte, d’où elles gagnent les différents viscères par la circulation artérielle générale: le foie, la moelle osseuse, le cerveau. Partout le type originel est reproduit.

Mais, le plus souvent, le cancer s’étend sur place, sans quitter la cage thoracique, atteignant la plèvre, les cloisons médiastinales, le cœur, le péricarde, bloquant la circulation des gros troncs et du canal thoracique collecteur de la lymphe, bouchant les veines et ulcérant les artères.

Effets biologiques

Le premier effet du cancer est de provoquer la disparition de toute architecture normale du tissu d’origine. C’est un énorme agrégat de cellules sans canaux ni vaisseaux, qui se coule entre les structures organisées et les rend méconnaissables. Localement, autour de la tumeur, on constate au microscope, dans le tissu conjonctif, une réaction inflammatoire particulière, plus ou moins intense, formée de cellules non cancéreuses (stroma-réaction).

Les modifications de la composition du sang sont importantes: diminution de l’albumine (si le foie est touché); augmentation de globulines d’un type différent de celui des infections bactériennes et de la tuberculose (prédominance des globulines alpha et bêta); accélération de la vitesse de sédimentation globulaire. Ces changements sont d’une importance variable selon le type histologique du cancer. Ils sont peu marqués pendant longtemps au cours des carcinomes bronchiques, davantage dans les cancers anaplasiques. Les premiers évoluent longtemps sans traduction biologique. La dénutrition est très tardive et le malade garde toutes les apparences de la bonne santé.

Ce n’est que depuis 1950 que l’on s’est posé la question de savoir si l’organisme supportait sans réaction cette énorme prolifération, issue pourtant de lui-même, en l’absence de tout agent pathogène figuré ou viral jusqu’ici décelable. On sait aujourd’hui que ce n’est pas exact, et que le cancéreux réagit à sa tumeur comme il le ferait vis-àvis d’une greffe provenant du tissu d’un individu différent. Il existe une immunité tumorale , dont les réactions sont analogues à celles de l’immunité de transplantation. Les travaux de Klein (1966), Old et Boyse (1964), Sjogren (1965) ont montré que les cellules cancéreuses possèdent à leur surface des «déterminants antigéniques», c’est-à-dire des radicaux chimiques simples, situés sur une protéine lourde (antigène) susceptible de déclencher dans l’organisme la formation d’anticorps. Ceux-ci viennent se fixer ensuite sur la protéine au niveau de ces mêmes déterminants. Mais le rejet du tissu anormal est contrecarré par des anticorps dits bloquants ou facilitants dont l’effet est de faire accepter la «greffe» constituée par les cellules anormales; ils favorisent ainsi le développement de la tumeur et les disséminations en empêchant l’action destructrice qu’exercent sur le tissu cancéreux des lymphocytes responsables de l’immunité cellulaire, les lymphocytes T.

Ces données nouvelles ont permis de trouver des éléments pour le traitement des cancers par immunothérapie.

Traduction clinique

La physionomie clinique dépend essentiellement du lieu de la transformation cancéreuse initiale; la vitesse de l’évolution, pour sa part, découle de la rapidité de la multiplication cellulaire.

Facteurs topographiques

Si le cancer naît loin des canaux bronchiques et des vaisseaux, et à distance de la plèvre, aucun signe ne viendra donner l’alerte pendant des mois. Le souffle sera normal, il n’y aura ni toux ni expectoration. La radiographie était alors le seul moyen de détecter ces cancers silencieux. C’est pourquoi on utilise pour le cancer l’organisation systématique de dépistage aux rayons X et éventuellement les autres méthodes d’imagerie médicale. Il fait découvrir dans le champ pulmonaire, proche ou non de la bronche, une opacité anormale qu’il faudra distinguer des autres images arrondies ou des infiltrats non cancéreux.

Il faut que le cancer touche une bronche pour que les signes d’irritation habituels de celle-ci (toux, expectoration) apparaissent. Mais ils sont lents, anodins et discrets. On ne s’en inquiète le plus souvent qu’au moment où l’expectoration se teinte de sang. C’est un signe d’alerte, mais ce n’est plus un signe précoce, car il traduit une densification tissulaire déjà importante à l’intérieur ou au contact de la bronche, qui gêne la circulation veineuse. D’autres fois, la bronche s’infecte et l’on se trouve en présence d’une maladie pulmonaire aiguë apparemment primitive.

Si la transformation s’est faite à proximité d’une grosse bronche, les signes sont plus nets et plus précoces mais ils n’ont rien de caractéristique. Ils traduisent seulement une souffrance du canal qui peut être due à bien d’autres causes. Il faut cependant ne jamais négliger ces symptômes d’irritation, les contrôler radiologiquement, qu’il y ait doute ou non, puis examiner directement la bronche et faire un prélèvement sur le bourgeon, s’il existe, ou sur la muqueuse proche, surtout si la bronche est rigide et dure (deux symptômes très importants).

Grâce au dépistage précoce, ces examens sont actuellement entrepris bien avant que le calibre de la bronche ne se réduise, entraînant une diminution d’aération et de volume de la zone de distribution pulmonaire de la bronche, et sans attendre surtout que cette obstruction, devenue plus forte, rétracte le lobe pulmonaire correspondant, qui s’obscurcit par manque total d’aération (atélectasie).

Ces mêmes phénomènes s’observent à l’accéléré si le cancer s’est développé à l’intérieur de la paroi bronchique, formant un bourgeon précoce. L’oppression à l’effort est alors beaucoup plus rapide. Un trouble de la pulsatilité des artères proches de la tumeur peut être détecté par enregistrement densimétrique direct aux rayons X, au moyen de cellules photoélectriques (Marchal et Kourilsky).

L’extension aux ganglions lymphatiques est très souvent visible sur les radiographies. Elle doit être recherchée systématiquement par les techniques appropriées.

Si le cancer siège d’emblée sur la plèvre, ou s’il y parvient progressivement, un épanchement pleural apparaît. Il est plus ou moins important, selon le degré d’ensemencement de la plèvre par les nodules cancéreux. Il masque le poumon sous-jacent et, si le cancer n’est pas connu, il peut être pris pour une pleurésie tuberculeuse. L’erreur ne sera reconnue que par l’étude cytologique et bactériologique.

Si la plèvre est tout entière envahie, l’épanchement est très abondant, coloré de sang, récidivant. Il nécessite l’évacuation répétée de liquide pour éviter une compression du cœur et des vaisseaux. Mais des ponctions trop fréquentes entraînent une spoliation importante de liquide organique et accentuent la fatigue et la dénutrition.

Facteurs évolutifs

La vitesse de multiplication qui caractérise la malignité est très variable selon les types cellulaires. Elle obéit en réalité à des facteurs plus complexes. Cliniquement, la malignité est caractérisée par une évolution rapide et une puissance de dissémination à distance importante.

Il existe aussi, en concomitance avec le développement de 1 à 2 p. 100 des cancers bronchiques, des altérations tissulaires à distance, qui ne sont pas des métastases, mais qui ont un lien très particulier avec l’évolution du cancer qu’elles précèdent généralement de plusieurs mois et parfois plus. Ces atteintes neurologiques, ostéo-articulaires, glandulaires et sanguines sont dites «paranéoplasiques». Elles sont spécialement caractéristiques du cancer bronchique primitif. Elles sont dues à l’acquisition de propriétés nouvelles au cours de la multiplication des cellules cancéreuses: métabolites à action générale, et même sécrétions internes ayant les mêmes propriétés que celles des glandes (thyroïde, hypophyse) normalement spécialisées dans leur élaboration.

Traitement

Il n’existera de traitement curatif que lorsque le mécanisme des dérèglements cellulaires sera élucidé. Les moyens d’action actuels ne touchent pas au fond du problème. Mais à force de réflexion, et de choix judicieux entre diverses méthodes qui tiennent compte des souhaits du malade et de son état psychologique, il est possible d’enrayer ou de ralentir l’évolution du cancer pendant des périodes parfois très longues, sans pouvoir absolument conjurer la menace toujours présente d’une reprise du cancer au même lieu ou ailleurs.

Ablation chirurgicale

Couramment utilisée pour d’autres cancers, l’ablation chirurgicale se heurte à de grosses difficultés dans le cancer des bronches. Il fallut au moins trente ans pour les surmonter techniquement.

Les premières interventions tenaient surtout de la chirurgie expérimentale. L’ouverture large de la cage thoracique entraînait une diminution considérable de la surface respiratoire et du volume des deux poumons par rétraction élastique, ainsi qu’une énorme gêne de la circulation et du travail du cœur. La suture des bronches était imparfaite et souvent suivie de fistules (fermeture incomplète). Les sutures vasculaires des gros vaisseaux étaient un danger permanent d’hémorragie. À chaque étape, les risques étaient mortels. On ne pouvait les diminuer qu’en intervenant avec une extrême rapidité et une très grande virtuosité (Montgomery, Tuffier).

Il fallut apprendre à maîtriser chacune de ces difficultés majeures. Cet énorme travail commença après la Première Guerre mondiale. Une grande sécurité technique fut assurée plus tard: maîtrise de l’anesthésie, mise au point des sutures bronchiques et vasculaires, équilibration physiologique de la composition du sang, maintien de la masse sanguine par transfusion, soutien du travail du cœur, anesthésie sous hyperpression, regonflement du poumon à la paroi, drainage de la plèvre. La découverte des antibiotiques permit de supprimer les complications graves provenant de l’infection des voies respiratoires supérieures, ou existant déjà dans la bronche. Même avec tous ces perfectionnements, on ne peut enlever toutes les tumeurs. La topographie des lésions limite les résultats: adhérence au médiastin, au péricarde, au cœur et, surtout, propagation à distance et essaimage dans l’organisme.

L’intervention ne peut donc être entreprise qu’après une vérification extrêmement précise. En tenant compte de dix-sept statistiques publiées de 1950 à 1964 par des chirurgiens différents et confirmées par des publications récentes, on constate que la mortalité due à la chirurgie elle-même est faible (moins de 10 p. 100) et n’existe guère que lorsqu’on entreprend des exérèses trop larges.

Stérilisation radiothérapique

La stérilisation radiothérapique aboutit en fait à un arrêt de la multiplication des cellules cancéreuses. L’inconvénient est que la densité d’ionisation maximale est située à l’intérieur de l’épiderme, et que 30 à 40 p. 100 seulement de la dose de surface est transmise à 10 cm de profondeur. Aussi les atteintes cutanées radiothérapiques étaient-elles fréquentes et graves. Il fallait, pour les éviter, multiplier les portes d’entrée, de façon à apporter dans la tumeur la dose totale de quatre mille rads en huit à dix semaines.

L’efficacité et le risque ont été transformés par l’utilisation de la radiothérapie à haute énergie. Elle utilise des isotopes émetteurs gamma tels que le cobalt 60 ou des accélérations d’électrons linéaires ou circulaires (bêtatron), des accélérateurs de proton, ce qui permet de délivrer une dose élevée dans la tumeur en respectant le tissu sain. La nouveauté du premier système est que, sous un volume de quelques centimètres cubes, on obtient une activité équivalente à 1 000 ou 3 000 g de radium, ce qui permet d’utiliser des distances focales jusque-là interdites (télécobalthérapie). Le principe du second est de se servir des rayons X résultant du freinage des électrons. Ceux-ci sont accélérés progressivement dans un champ magnétique circulaire qui accroît à chaque tour leur énergie de 30 eV. Au bout d’un million de tours effectués à 0,02 s, alors que leur énergie atteint 30 millions de volts, ils sont projetés sur une anode qui les transforme en rayons X. Cela permet d’envoyer 55 p. 100 de la dose d’entrée (au lieu de 30 p. 100) à 10 cm de profondeur et de limiter à 30 ou 50 p. 100 la dose maximale captée par la peau.

Stérilisation chimique

De très nombreux produits ont été utilisés pour réduire la croissance des cancers bronchiques. Mais le cancer bronchique est moins accessible que d’autres. Comme les tumeurs épithéliales malignes en général, il ne vient qu’en deuxième position dans le classement des néoplasies favorablement inflencées par la chimiothérapie (O.M.S.).

Une tendance récente est d’associer les médications pour éviter, à l’image du traitement antituberculeux, la résistance à une seule drogue. Le problème est cependant très différent. Ces traitements doivent être très surveillés, ils sont toxiques pour l’organisme, en particulier pour la moelle osseuse et pour les tissus de régénération leucocytaires partout où ils se trouvent. Aucun traitement ne doit être entrepris sans le contrôle régulier de la formule sanguine. Des transfusions périodiques doivent compenser la perte des globules rouges et des globules blancs. La chimiothérapie doit être suspendue si ces derniers ont perdu 60 p. 100 de leur effectif.

Les substances les plus utilisées en perfusions intraveineuses sont la cyclophosphamide (moutarde aliphatique employée depuis 1958 sous le nom d’Endoxan); la Vincaleucoblastine, alcaloïde cytostatique extrait de la pervenche; le Méthotrexate, antimitotique du groupe des antifoliques, qui agit en empêchant le métabolisme des acides nucléiques; la Procarbazine dérivée de la méthylhydrazine. Il n’en existe aucune qui soit spécifique des cancers bronchiques. Hormis des cas individuels heureux, il ne semble pas que la survie soit prolongée, même par l’association des diverses substances (polychimiothérapie).

Certes, on peut observer assez souvent une diminution frappante des images radiologiques, une amélioration importante de l’état général, mais la chimiothérapie et l’immunothérapie se perfectionnent de façon continue grâce aux découvertes de la recherche fondamentale.

Encyclopédie Universelle. 2012.

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